■ 问题与思考
1.这是不是变异型心绞痛？
（1）变异型心绞痛定义：发作于静息时，发作时ST段抬高，发作后回落，不出现病理性Q波（本病例发作时前壁ST段呈广泛压低），排除冠脉痉挛。
（2）考虑：左冠脉病变严重，发作时aⅤR导联ST段抬高，不排除开口病变。
2.后续应如何处理？
（1）继续阿司匹林+氢氯吡格雷+依诺肝素三联抗血小板、抗凝处理+强化他汀治疗。
（2）持续应用硝酸酯类药物缓解症状。
（3）积极做好术前准备，争取尽早完成术前检查，排除禁忌证，尽早行CAG检查。
入院第3天发作时心电图见图2—2—4。
因为住院费用问题，将硝酸异山梨酯改为硝酸甘油持续泵入，其余方案不变。
图2—2—4 入院第3天发作时心电图
造影术前准备：① 患者自入院阿司匹林+氢氯吡格雷双抗+依诺肝素抗凝+连续应用48小时替罗非班，且入院当日负荷过重。不必术前负荷。② 无明显手术禁忌证。备皮+水化。
图2—2—5 蜘蛛位
图2—2—6 肝位(https://www.daowen.com)
造影经过（图2—2—5～图2—2—8）：患者平卧导管床，常规消毒右前臂及双腹股沟，铺无菌巾，1%利多卡因局麻，穿刺桡动脉成功，置6F动脉鞘管，以左右通用型导管行左右冠状动脉造影。示：LM（—），LAD开口狭窄约50%，中段狭窄约85%；LCX管壁不规则，中远段狭窄约95%，0M开口狭窄约60%；RCA管壁不规则，未见明显狭窄。
图2—2—7 右头位
图2—2—8 左头位
3.单处理LAD？或单处理LCX？或同时处理？LAD及LCX均严重狭窄，且在心电图改变上皆为IRA，考虑手术效果，决定双支同时行PCI治疗。麦迪娜分型均为（1，1，1），考虑手术复杂程度，决定采取单支架CROSS—OVER。先做LCX，预扩球囊可以应用在较粗的LAD上。
手术经过见图2—2—9～2—2—12。
图2—2—9 LCX PCI
术后治疗方案：阿司匹林0.1 g po qd；硫酸氢氯吡格雷75 mg po qd；瑞舒伐他汀20 mg，po qn；琥珀酸美托洛尔片47.5 mg po qd；曲美他嗪片20 mg po tid；术后4小时测ACT，继之依诺肝素钙针0.6 mL q12h ih，连用48小时。
图2—2—10 LAD PCI
图2—2—11 最终手术结果
图2—2—12 术后心电图