■ 诊疗经过
硝酸甘油针泵入20～30 μg/min，阿司匹林肠溶片300 mg，氯吡格雷片300 mg，瑞舒伐他汀钙片20 mg po，降压药物贝那普利片10 mg po，肝素钠针4 000 U iv st。09：16血压下降至165/96 mmHg，开始溶栓：生理盐水10 mL+尿激酶原20 mg iv（3分钟内），继之以生理盐水90 mL+尿激酶原30 mg，ivgtt30分钟内滴完。随后肝素钠针1 000 U/h泵入。溶栓30分钟（09：44）心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aⅤF、Ⅴ3R～Ⅴ5R、ST段抬高0.2～0.4 mV。并出现Ⅴ2～Ⅴ5 ST段抬高0.2～0.3 mV，至溶栓90分钟（10：46）心电图未见ST段回落。准备补救性经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），12：10开始至13：20结束。
溶栓即刻心电图见图2—5—1；溶栓后30分钟心电图见图2—5—2；溶栓后60分钟心电图见图2—5—3；溶栓后90分钟心电图见图2—5—4。溶栓后120分钟心电图见图2—5—5。
图2—5—1 溶栓即刻心电图
图2—5—2 溶栓后30分钟心电图
图2—5—3 溶栓后60分钟心电图
图2—5—4 溶栓后90分钟心电图
图2—5—5 溶栓后120分钟心电图
冠脉造影结果：① 冠脉分布呈左优势型。② 左冠脉开口起源分布正常。LM内膜光滑，未见明显狭窄、夹层病变，前向血流TIMI 3级。LAD内膜不光滑，中段以远100%闭塞，前向血流TIMI 0级。D1内膜不光滑，开口至近中远段弥漫性动脉粥样硬化伴狭窄，最重处约60%，前向血流TIMI 3级。LCX内膜不光滑，OM粗大，LCX自OM3发出后100%闭塞，前向血流TIMI 0级。③ RCA开口起源分布正常，内膜不光滑，近段以远100%闭塞，前向血流TIMI 0级。可见S1至PL、PD侧支循环形成。造影结束，征求患者及其家属同意后决定行PCI治疗，连接压力，追加肝素3 000 U，在J形导丝引导下送入6FXBRCA至右冠开口，送Sion导丝通过闭塞段达RCA远段至PDA，沿Sion导丝送APT球囊2.0 mm×20 mm至RCA近中段狭窄处以10 atm、12 atm多次预扩张，造影示未见夹层，远段血管显影，RCA近中段弥漫性动脉硬化伴狭窄，撤出球囊，送XIENCE STENT 3.5 mm×38 mm至RCA近段病变处，准确定位后以16 atm释放支架，造影示支架膨胀满意，TIMI血流2级，支架内有血栓影。撤出XBRCA，送6FEBU3.5至LCA开口，送BMW导丝至LCX远段，送Sion Blue导丝通过闭塞段至LAD远段，送APT球囊2.5 mm×20 mm至LAD中段12 atm扩张，造影示LAD远段显影，中段狭窄约80%，送EXCEL STENT 3.0 mm×36 mm至LAD中段病变处，准确定位后以14 atm释放支架，造影示支架膨胀不满意，送APT高压球囊3.5 mm×12 mm至支架近段12～20 atm后扩张，造影示支架膨胀良好，前向血流TIMI 3级（考虑前降支与右冠脉均为急性闭塞，发病时为右冠脉闭塞，溶栓中出现前降支闭塞，故同时处理右冠脉及前降支）（图2—5—6、图2—5—7）。
手术结束，拔除鞘管，局部加压包扎止血。术中、术后患者未诉不适，生命体征平稳，安全返回病房。术后注意观察患者生命体征、穿刺点局部情况，描记常规12导连心电图，嘱右侧腕关节制动12小时。(https://www.daowen.com)
考虑患者血栓负荷重，术后给予依替巴肽针泵入48小时，后皮下注射依诺肝素针6 000 U q12h共5天。氯吡格雷片150 mg qd，3个月后改为75 mg qd维持。
术后心电图（2019—04—01 15：44）：窦性心律，ST Ⅲ aⅤF抬高0.1 mV，Ⅴ1～Ⅴ5，Ⅴ3R～Ⅴ5R回落至基线，Ⅰ aⅤL压低0.2 mV。T Ⅴ1～Ⅴ6倒置（图2—5—8）。
图2—5—6 右冠造影
图2—5—7 左冠造影
图2—5—8 PCI术后心电图
术后心肌梗死标志物（2019—04—03）：CK—MB 12 ng/mL（0～6 ng/mL），肌钙蛋白17.08 ng/mL（正常＜0.15 ng/mL；提示微小心肌损伤0.15～0.35 ng/mL；提示心肌梗死＞0.35），肌红蛋白24 ng/mL（0～70.00 ng/mL）。
术后心脏彩超（2019—04—03）：超声提示左心室壁节段性运动异常，左心室舒张功能减退。
术后再次查心电图见图2—5—9（2019—04—05）。
图2—5—9 术后再次查心电图