■ 诊疗经过
患者病情危重，急查肌酸激酶同工酶89.0 U/L，肌红蛋白＞1 000 ng/mL，肌钙蛋白0.627 ng/mL，二氧化碳结合率为20.2 mmol/L，钾1.72 mmol/L，钠147 mmol/L，氯103 mmol/L，钙1.74 mmol/L，磷1.72 mmol/L，镁1.22 mmol/L，血浆D—二聚体1 389.00 ng/L，白细胞30.35×109/L。复查血常规白细胞30.35×109/L，中性粒细胞数24.7×109/L，血氧饱和度90%，血气分析示pH小于6.8，PCO2 12 mmHg，PO2 147 mmHg，Lac＞15 mmol/L，提示呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒，根据临床表现及辅助检查结果，患者急性非ST段抬高型心肌梗死、糖尿病乳酸性酸中毒诊断成立，随时可能发生呼吸、心跳停止。
入院后立即给予补液、纠正酸中毒、持续泵入胰岛素治疗，患者白细胞很高，临时无明确感染灶，考虑存在潜在感染，给予抗生素抗感染。经上处理后，患者症状减轻，血氧饱和度98%，并请糖尿病科医师会诊，医师意见：① 诊断糖尿病乳酸性酸中毒成立，同意处理，积极治疗原发病，加强补液，监测生命体征，给予控制血糖、纠正酸中毒、保护脏器功能，维持呼吸循环稳定；② 考虑糖尿病乳酸性酸中毒，病情重，随时可能心跳停止，已与家属交代，如同意可转ICU行血液净化，执行上述会诊意见，家属商量后决定。
中午查房，患者腹背部不适减轻，无恶心、呕吐。查体：双肺呼吸深音粗，未闻及干湿啰音，心率70次/分，心律规整，心音低钝，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，四肢肌力正常，检测血糖在11.0 mmol/L，继续监测血糖，及时调整。复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、AⅤF、T波仍倒置，但Ⅴ1～Ⅴ6 T波较前倒置加深，符合急性心肌梗死演变。家属拒绝冠脉介入治疗。复查血气分析：pH 6.9，PCO2 17 mmHg，PO2 107 mmHg，乳酸浓度＞15 mmol/L，提示呼碱代酸，再次静脉滴注碳酸氢钠纠正乳酸性酸中毒。患者泵入硝酸异山梨酯，血压偏低，考虑不排除血容量不足所致，嘱补液后复查，若血压仍不能升高时给予多巴胺升压治疗，患者病情危重随时有可能心搏骤停的可能，密切观察病情变化。
下午查房，接获检验科报告危急值，淀粉酶265 U/L，考虑不排除胰腺炎，请消化内科医师会诊，建议流质饮食，应用抗生素，因心肌梗死、心力衰竭限制补液量，故注意补液量及补液速度，患者持续泵入胰岛素，血糖在10 mmol/L左右，再次静脉滴注碳酸氢钠并复查血气分析，pH 7.27，乳酸浓度14.1 mmol/L，请内分泌科医师会诊，建议持续控制血糖，纠正酸中毒，注意液体量及肾功能，根据会诊意见执行。患者复查白细胞34.38×109/L，中性粒细胞数27.4×109/L，淋巴细胞数为5.6×109/L，偏高，考虑应激反应可能性大，不排除感染，嘱复查血常规并行抗感染治疗，肌钙蛋白1.157 ng/mL，肌酸激酶同工酶33.2 U/L，支持急性心肌梗死，脑利尿钠肽476.89 pg/mL，提示心功能不全，改善心脏功能治疗，患者病情危重，随时有发生心搏骤停的可能，密切观察病情变化。
第2天下午四点，接获检验科报告危急值，淀粉酶3 397 U/L，血淀粉酶2 082 U/L，结合今日复查结果，谷草转氨酶107 U/L，乳酸脱氢酶400 U/L，提示肝功能损伤，尿酸激酶1 394 U/L，肌酸激酶同工酶32.3 U/L，提示急性心肌梗死，尿素18.0 mmol/L，肌酐327 μmol/L，尿酸69.1 mmol/L，p2微球蛋白5.85 mg/L，提示肾功能损伤，血常规白细胞20.00×109/L，中性粒细胞数18.1×109/L，较前较少，尿常规：隐血+1（25），酮体+1（1.5），提示存在糖尿病酮症酸中毒，考虑患者急性胰腺炎，急性心肌梗死，肾功能不全多脏器损害，预后极差。立即请消化内科邵亮主治医师会诊，建议禁饮食，加用奥曲肽、加贝酯抑制胰腺分泌，建议患者转重症监护室，但患者拒绝，请内分泌科医师会诊，同意目前处理，请肾内科医师会诊，考虑肾功能不全，停左氧氟沙星以减少肾毒性，建议加用阿魏酸钠保肾，注意尿量及肾功能，根据会诊意见执行。患者病情危重，随时有发生心搏骤停的可能，密切观察病情变化。
第3天上午8点，患者仍有间断恶心、呕吐不著，无明显腹痛、腹泻。静息状态下未诉明显胸闷、憋喘。心电监护示心率、血压等生命体征平稳。今晨空腹血糖5.3 mmol/L，已暂停胰岛素泵入，查体无新的阳性体征，继续观察。
上午10点，患者血糖不稳定，再次小量持续泵入胰岛素，注意监测血糖。复查血气分析：pH 7.46，PCO2 36 mmHg，PO2 67 mmHg，乳酸浓度1.0 mmol/L，提示代谢性酸中毒基本纠正，患者胰腺炎仍未控制，加用替硝锉抗厌氧菌治疗，加强营养支持，余治疗同前，患者多器官功能损伤，患者病情危重，随时有发生心搏骤停的可能，密切观察病情变化。(https://www.daowen.com)
第4天中午12点，患者恶心、呕吐减轻，无腹痛，无胸闷、憋气，流质饮食。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心电监护示心率75次/分，心律规整，心音低钝，无杂音，腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。患者持续泵入胰岛素，血糖不稳定，嘱继续监测血糖，及时调整。患者病情有好转，嘱次日再复查血常规、血淀粉酶、肾功能、离子分析。
第5天上午9点10分，患者半流质饮食，无恶心、呕吐，无腹痛，无胸闷、憋气，饮食睡眠尚可。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心电监护示心率70次/分，心律规整，心音低钝，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛。复查尿常规、尿蛋白酶恢复正常。考虑患者半流质饮食，改诺和灵N皮下注射，嘱继续监测血糖，及时调整。患者病情较前好转，但仍不稳定。
第6天上午11点，患者半流质饮食，无恶心、呕吐，无腹痛，无胸闷、憋气。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心电监护示心率70次/分，心律规整，心音低钝，无杂音，腹平软，腹部无压痛，无反跳痛。复查血淀粉酶156 U/L，较前有好转；总蛋白45.7 g/L，白蛋白32.4 g/L，球蛋白13.3 g/L，胆固醇2.7 mmol/L，血常规：血细胞比容0.27，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白112.0 g/L，蛋白质低、血脂低、贫血，考虑营养不良所致，目前患者开始进食，可再复查。血常规示白细胞3.83×109/L，偏低，嘱复查，肌酐119 μmol/L，提示肾功能仍有损伤，但较前好转再复查，患者目前饮食可，调整胰岛素为诺和灵R 4U于三餐前皮下注射，诺和灵N 4U于22：00皮下注射，嘱继续监测血糖。考虑患者胰腺炎好转，请消化内科医师会诊，建议持续半流质饮食，改奥曲肽为0.2 g q12h ih，根据会诊意见执行。患者病情仍不稳定，密切观察病情变化。
第7天上午9点24分，患者食欲尚可，半流质饮食，无恶心、呕吐，无腹痛，无胸闷、憋气，饮食睡眠尚可。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心电监护示心率65次/分，心律规整，心音低钝，无杂音，腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，患者血糖仍不稳定，暂不调整胰岛素剂量，密切观察病情变化。
第8天上午9点50分，患者饮食增加，血糖升高，已给予胰岛素加量，无恶心、呕吐，无腹痛，无胸闷、憋气，饮食睡眠尚可。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心电监护示心率65次/分，心律规整，心音低钝，无杂音，腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，继续监测血糖，患者病情趋于稳定，今日停病重，停奥曲肽，其余治疗同前。复查肾功能、离子分析、淀粉酶、心肌酶、血常规待结果回，并密切观察病情变化。
第9天上午9点19分，患者食欲好，血糖偏高，嘱胰岛素加量，无腹痛，无胸闷，饮食、睡眠尚可。查体：血压正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率64次/分，心律规整，心音低钝，无杂音，腹平软，腹部无压痛，无反跳痛。复查肾功能、离子分析、血常规恢复正常；肌钙蛋白0.072 ng/mL，提示急性心肌梗死恢复期；血淀粉酶162 U/L，偏高；复查尿葡萄糖（++++），提示血糖控制欠佳，嘱控制饮食，密切关注病情变化。
第10天上午9点12分，患者食欲好，血糖偏高，嘱胰岛素加量，无腹痛，无胸闷，饮食、睡眠尚可。查体：血压正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率66次/分，心律规整，心音低钝，无杂音，腹平软，腹部无压痛，无反跳痛。患者要求出院，考虑到患者血糖仍高，建议继续住院治疗，但劝阻无效，自动出院，嘱院外口服药物续服，监测血糖，注意休息及营养，避免劳累激动，如有不适及时就诊。出院后一直注射胰岛素治疗，门诊复查，血糖控制尚可。