■　诊疗经过

患者诊断考虑急性脑梗死，发病时间1小时，入院后急查血常规、凝血项、心电图等，头颅CT未见出血（图3—3—1），询问病史无溶栓禁忌证，同家属谈话后同意溶栓治疗，予以重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）40 mg静脉溶栓治疗（患者体重45 kg）。溶栓后，患者症状完全缓解，NIHSS评分0分，溶栓后6小时，患者出现一过性舌头发僵及左侧肢体无力，持续约3分钟，自行缓解，当时为防止复发，给予羟乙基淀粉扩容治疗；溶栓后8小时，患者出现言语不利伴左侧肢体无力，且症状持续加重，最重时左侧肢体肌力达到2级，NIHSS评分10分。当时与家属充分沟通后给予应用替罗非班4 mL/h持续泵入，患者症状逐渐缓解，48小时后更换为双抗治疗，患者症状逐渐减轻，出院时患者言语流利，左侧肢体肌力5—级。

点评·本例患者为静脉溶栓时间窗内的患者，早期及时给予了静脉溶栓治疗，并且早期取得了很好的效果，但是在溶栓后，患者好转的肌力持续下降，直到给予替罗非班应用后，患者症状才逐渐得以控制，逐渐好转。但是，对于溶栓后症状加重的，缺乏治疗依据，对于替罗非班的超早期应用缺乏依据。

溶栓后症状减轻后再加重或溶栓后再闭塞的发生率在14%～34%，国内外及各研究报道不一。总体而言，溶栓后病情加重发生于24小时内的患者达到63.6%，36.4%发生于2周内。很多研究发现，患者症状加重与患者年龄、性别、入院时血压、血糖、开始溶栓时间、TOAST分型及闭塞的血管均无统计学意义，但是国内部分研究认为虽无统计学意义，但症状加重的患者多合并有高血压、糖尿病、高脂血症和长期吸烟史等。(https://www.daowen.com)

患者症状加重是由血管再闭塞所致，再闭塞机制目前认为是由血栓形成的。它是血管壁内皮细胞损伤、血小板激活和凝血“瀑布效应”与抗凝、纤溶机制共同作用的结果，超早期溶栓治疗后，未被完全溶解的残留血栓具有高度的致栓性，是血栓形成的根源。血栓溶解引起凝血酶的生成和释放增加，血栓溶解后局部残余狭窄产生的剪切力等，均对血小板的激活起重要作用，可以促进血小板的黏附，激活的血小板反过来又参与凝血过程，导致血管再闭塞，致使患者症状加重。

如何才能有效地预防再闭塞的发生，目前还没有统一的定论。有研究认为，予以抗血小板治疗（阿司匹林、阿昔单抗）可以减少再闭塞的发生，但仅限于小样本的研究。在心肌梗死溶栓治疗的大样本研究中发现，半剂量的rTPA联合阿昔单抗与足量rTPA相比，有更好的早期灌注，更少的再闭塞率，但出血的风险相对提高。在抗凝治疗上，国内有研究认为，溶栓后6小时后予以低分子肝素抗凝治疗，可以减少再闭塞发生率，并且是安全的。在替罗非班的应用上，国内外有不少研究表明，替罗非班对于溶栓后病情加重是有效的，症状性脑出血无统计学意义，因此也是安全的。刘彦书等研究认为在急性缺血性脑卒中患者实施阿替普酶溶栓后，再进行替罗非班桥接治疗，可降低死亡率。刘金、靳奥洁等研究者表明早期启用替罗非班有利于急性脑梗死患者早期神经功能的恢复并改善远期预后。尽管有很多研究表明替罗非班对静脉溶栓后症状加重的患者有效，本病例应用替罗非班后也获得了良好的预后，但是目前这些研究仅仅是单中心小样本研究，缺乏多中心、专家共识、指南的指导意见，因此临床应用需要谨慎。另外，如果是大血管闭塞，也可以通过桥接血管内取栓、接触溶栓等方式进一步实现血管再通，采用何种方式，主要根据患者本身而定。对于溶栓后病情加重的患者，要谨慎对待，选择合适的方式给予治疗。

多项研究证实，虽然与未再通相比，溶栓后再闭塞的患者具有良好的预后，但是与再通患者相比，再闭塞患者死亡率及致残率明显升高。因此，临床上不仅要早期识别出患者血管再闭塞，更要做到早期治疗，减少再闭塞风险，尽力提高患者预后及生活质量。