■　讨论与分析

颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的一种特殊类型的脑血管疾病，在脑血管疾病中占0.5%～1%。相比动脉系统脑血管病而言，CVST是一种少见病。事实上，随着人们对CVST认识的不断提高以及检查手段的不断丰富，CVST在临床上并不少见，遗憾的是不少人仍然缺少发现的眼睛。CVST常见的临床表现包括颅高压症状、卒中症状和脑病样症状。有时，孤立性颅内压增高可为CVST唯一的临床表现。在临床工作上，遇到原因不明的头痛患者，如果做腰穿发现脑脊液压力增高，一定要警惕CVST的可能。

临床上疑诊为CVST的患者，必须行头部MRI+DWI检查。若MRI+DWI发现双侧丘脑和基底节区水肿或梗死灶，高度提示大脑深静脉系统血栓形成。大脑深静脉系统由大脑大静脉和双侧基底静脉所组成。它引流脑室旁白质、基底节和其他中央结构的血液。如果大脑深静脉系统发生血栓形成，就会导致脑深部白质、丘脑、基底节的静脉回流障碍，从而出现双侧丘脑和基底节区水肿或梗死。

对于疑似CVST的患者，CT/CTV和MRI/MRV均可以作为首选的检查方法。CT结合CTV对静脉窦血栓作出确定诊断，其敏感性可达75%～100%，特异性可达81%～100%。在多数情况下，MRI/MRV可对CVST进行准确诊断，且所用增强剂更安全又没有X线辐射，被认为是诊断和随访CVST的最佳手段。对于临床高度怀疑CVST，而MRV或CTV不确定的患者，做DSA有助于明确诊断。DSA是CVST终极诊断的金标准，但不是常规和首选的检查手段。(https://www.daowen.com)

对CVST患者要尽量穷尽所有手段查找发病原因。如果所在医院条件有限不能完成相关检查，应积极寻求资源和支持系统。该患者通过在上级医院行凝血因子检查，发现凝血因子Ⅱ升高，通过在专业检测机构检查，发现蛋白C、蛋白S的活性均降低。这些改变应该是患者反复发作CVST的内在原因。凝血因子Ⅱ就是凝血酶原，它是参与凝血过程的重要物质之一。蛋白C是凝血级联反应中的一种重要抑制物，其生理作用是抑制凝血系统。蛋白S是蛋白C的辅因子，有加速活化蛋白C的作用。凝血因子Ⅱ升高，蛋白C、蛋白S活性降低使静脉血栓形成危险性增高。

对于无抗凝禁忌的CVST应及早进行抗凝治疗，急性期使用低分子肝素，成人常用剂量为0.4 mL，每日2次皮下注射。急性期过后应继续口服抗凝药物，常选用华法林，目标PT—INR值保持在2～3。对于可迅速控制危险因素的CVST患者，抗凝治疗可在3个月内；对于原发性或轻度遗传性血栓形成倾向的CVST患者口服抗凝药物治疗应持续6～12个月；对于发作2次以上或有严重遗传性血栓形成倾向的CVST患者，可考虑长期抗凝治疗。本例患者有2次CVST发作，且存在血栓形成的高危因素，应长期服用抗凝药。

点评·该病例梗死部位较罕见，症状典型，及时完善相关检查，为患者的治疗赢得了充分的时间，大大地改善了患者的预后，值得借鉴。