■ 讨论与分析
1.本患者有发热、呕吐的症状，那MELAS的临床表现是什么？需要与哪些疾病鉴别？
（1）MELAS为母系遗传，男女比例为1.44∶1，发病多数在2～31岁，极少在40岁以后，反复卒中样发作出现在所有患者，存在多种类型的癫痫发作、智能发育迟滞或痴呆、头痛、皮质盲、多毛、呕吐和发热是最常见症状，部分患者伴四肢疲乏无力、听力下降和身材矮小等。少数患者伴糖尿病、心肌病、肾病、视网膜病、胃肠病表现，可以重叠Leigh综合征，在发病后10～15年死亡。
（2）鉴别诊断：针对该患者MELAS需要鉴别的疾病包括：① 可逆性胼胝体压部病变综合征是局限于胼胝体压部或累及胼胝体压部外的病变，临床表现呈非特异性，主要与病因有关，可以表现为发热、头痛、眩晕、意识障碍、肢体抽搐、恶心、呕吐等，通常较轻微且具有自限性，常于1个月内自行缓解。② 青少年肌阵挛性癫痫是一种发生于青少年的全身性癫痫综合征，临床主要表现为肌阵挛发作，可合并失神发作、全面性强直阵挛发作，少数患者有认知和运动障碍，发病与许多基因位点变异有关，诊断该病主要依据发病年龄、临床表现及脑电图检查。③ 自身免疫性脑炎是一类中枢神经系统自身免疫性疾病。儿童与成人均可发病，可导致痫样发作、认知、记忆力障碍、精神行为异常、意识障碍等，绝其MRI可表现正常，也可以为T2和Flair上散在的高信号，常为单侧或双侧的颞叶内侧T2高信号，自身免疫性抗体检测可鉴别。
2.MELAS的诊断标准是什么？2002年Iizuka等提出MELAS的诊断标准：① 至少一次卒中样发作的临床表现；② 急性期CT或MRI上有符合临床表现的责任病灶；③ 脑脊液高乳酸；④ 肌肉活检MGT见破碎红纤维（RRF），SDH染色见强血管反应，符合3条为临床诊断，4条均符合可确诊。(https://www.daowen.com)
3.线粒体病治疗过程中哪些药物需要慎用？ 慎用药物包括：① 抗病毒药物：拉米夫定、替比夫定和齐多夫定等；② 干扰素类药物；③ 心血管药物：利多卡因、卡维地洛、奎尼丁、异丙肾上腺素、氯吡格雷、阿司匹林和玛多明；④ 抗肿瘤药物：异环磷酰胺、卡铂；⑤ 大剂量长时间糖皮质激素；⑥ 抗生素：利福平、氨基糖苷抗生素、氯霉素、阿霉素、四环素；⑦ 他汀类药物；⑧ 双胍类降糖药物；⑨ 抗癫痫药物：苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、奥卡西平、乙琥胺、唑泥沙胺、加巴喷丁、氨己烯酸、丙戊酸钠。
4.线粒体病应该怎样治疗？线粒体病的治疗包括饮食治疗、物理治疗、药物支持治疗和症状治疗以及避免使用导致疾病加重的药物。① 饮食治疗：应当保持充足的饮食以维持能量代谢的平衡和稳定，避免饥饿、饮酒、高脂低糖饮食。在MELAS发作期需要生酮饮食。② 运动疗法：有氧耐力锻炼可以提高线粒体肌病患者的肌力以及降低线粒体基因的突变比例，对线粒体肌病有利。尽可能不要在空腹或饥饿状态下过度活动或用脑，其时间控制在12小时内，防止诱发代谢危象。一般从低强度短时间的锻炼开始，逐渐增加锻炼的强度和持续时间，有发热、肌肉疼痛、肌肉痉挛者都不宜锻炼。③ 慎重使用的药物（见问题3）。④ 抗氧化剂和辅助性因子在内的几种补充药物已被用于MELAS治疗中。L—精氨酸对卒中样发作的治疗和预防是有益的，急性卒中样发作期，在症状出现后3小时内静脉注射精氨酸（儿童500 mg/kg，成人每平方米体表面积10 g），然后在24小时内持续滴注相似剂量的精氨酸，持续3～5天，可迅速减轻发作期卒中样症状的严重程度，减少乳酸积累，改善微循环，减少缺血所致的组织损伤，发作间期建议每日口服L—精氨酸强化治疗3次，总剂量150～300 mg/kg，可降低卒中样发作的频率和严重程度。然而，精氨酸过量可能导致血管舒张性低血压、严重低钠血症，快速纠正低钠血症则会导致脑桥中央/外髓鞘溶解。辅酶Q10不能跨越血脑屏障，对中枢神经系统的作用可能有限。艾迪苯醌是一种CoQ10类似物，可跨越血脑屏障，改善神经系统并发症。近期研究发现，一些MELAS的新治疗方案，一种新的尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸调节剂KL1333可改善线粒体的生成和功能，可用于MELAS的治疗，口服牛磺酸补充剂可有效降低mtDNA A3243G突变型MELAS卒中样发作的复发、增加线粒体tRNA中牛磺酸的修饰，细胞穿透肽介导的线粒体递送改善了mtDNA A3243G突变型患者cybrid细胞中的线粒体功能和细胞活力，对MELAS具有保护作用。
点评·伴有乳酸酸中毒和卒中的线粒体脑病（MELAS）是一种重要的卒中类似疾病。MELAS好发于青年人，卒中样发作是其特征性表现，也经常是诊断的主要原因。卒中样发作在临床上可表现为多种神经系统症状，如癫痫发作、头痛、意识状态改变、局灶性无力、视力下降、感觉缺失、构音障碍和共济失调等。尽管MELAS卒中样发作常在病程早期快速而完全的恢复，但一旦第一次卒中样发作发生，患者的神经功能状态会持续恶化，导致残疾和早逝。颅脑影像学（CT、MRI）的某些特征所见对MELAS的临床诊断具有重要辅助作用。MELAS可见两侧半球后部即颞、顶、枕叶皮质多发卒中样异常信号，但其特点不按解剖血管分布，累及皮质和皮质下白质，深部白质不受累，可见皮质的层状异常信号，并显示有皮质水肿和肿胀。急性卒中样发作的头颅MRI可表现为DWI高信号，以及在T2WI和FLAIR序列上相应的高信号。ADC可为高信号，低信号或混杂信号，提示细胞毒性水肿（低ADC）和血管源性水肿（高ADC）同时存在。在急性到亚急性时期病灶变化可有明显波动，迁移甚至完全消失。磁共振波谱可检测到梗死灶及其他脑部未受累区域中乳酸的存在。在治疗MELAS的癫痫时，要避免使用丙戊酸盐。