■　讨论与分析

根据患者临床特点，肾病综合征诊断成立。该患者有糖尿病病史，且已有糖尿病视网膜病变，糖尿病性视网膜病变与糖尿病肾脏病变都属于糖尿病微血管病变，两者存在相关性，不能因此患者糖尿病视网膜病变而简单的判定为糖尿病肾病。此患者是原发性还是继发性肾病综合征、遗传性（病因诊断），最终需依赖肾脏穿刺病理。肾病理：Ⅱ期膜性肾病合并轻度系膜增生性糖尿病肾病（Ⅱa期），肾脏病理结果也恰恰证实了这点：糖尿病肾病与原发性肾病合并存在，在病因诊断上不应该简单考虑肾病综合征由糖尿病肾病引起，而应注意是否有其他疾病存在，最常见的疾病就是原发性肾病综合征。糖尿病肾病和非糖尿病肾损害的发病机制治疗及预后不同，及早从糖尿病合并肾损害的患者中识别出非糖尿病肾损害非常重要，目前认为非糖尿病肾损害可能在所有糖尿病肾病的病理中并非少见。出现蛋白尿的糖尿病患者，超过1/3存在非糖尿病肾脏疾病改变，可能独立或合并糖尿病肾脏疾病。膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴GBM弥/漫增厚为特征的一组疾病，是导致成人肾病综合征的一个常见原因，乙型肝炎病毒相关性肾炎、狼疮性肾炎及肿瘤相关性肾病是最常见的继发性膜性肾病原因（此病人可排除）。对于临床表现大量蛋白尿、同时合并肾功能损害者，则应选择免疫抑制剂治疗，以达到缓解蛋白尿、减少并发症、延缓肾功能恶化的目的。原发性肾病综合征合并糖尿病肾病在治疗上相对棘手，因为长期大量糖皮质激素治疗无疑会加重糖尿病病情。针对这种情况，最终选用了他克莫司，注意监测血药浓度及血糖。

点评·该病例很有临床意义，糖尿病合并大量蛋白尿，经肾穿刺证实为糖尿病肾病与非糖尿病肾病（膜性肾病）同时存在。临床上很多此类患者可能被简单地判断为糖尿病肾病，进而贻误治疗，该例患者为大家提供了一个很好的范例，有示范价值。

有几点需要讨论：

（1）肾穿刺活检病理资料不完善，应按照免疫荧光、光镜、电镜顺序描述肾穿刺病理结果。

（2）该患者提示糖尿病合并非糖尿病肾脏损伤的临床证据有哪些？毕竟糖尿病患者进行肾穿刺时出血风险增加，并且并非所有基层医院都可以进行肾穿刺，该例患者病史和辅助检查中可补充相关资料，如视力情况（尽管本例患者已有眼底检查结果，但患者症状、体征也很重要）。(https://www.daowen.com)

可从以下几个方面完善相关资料：DM或DN合并非糖尿病肾损害的临床提示。① DM病程短于5年或与肾脏病同时起病；② 大量蛋白尿或肾功能不全时血压正常；③ 急性肾衰竭；④ 未经显性肾病阶段而出现慢性肾功能不全；⑤ 血尿明显；⑥ 肾脏病与糖尿病其他并发症不平行（DM视网膜病变、心血管病变及周围神经病变）。

（3）临床上作为判断肾病综合征类型的血清学标志物——抗磷脂酶A 2受体抗体（抗PLA 2抗体），诊断膜性肾病的特异性高，并且与病变危险程度及治疗转归相关，可以作为无创检测项目列为常规检查。

（4）作为病例资料，该患者治疗方案不完善。作者仅提到应用他克莫司，其他治疗，如饮食的控制、血压的管理、抗凝、血脂管理等等，均应在文中列出。

（5）目前对于膜性肾病，单独他克莫司方案未列为推荐治疗方案，尽管在临床中我们也发现单用他克莫司有比较高缓解率，但最新KDIGO指南中未推荐，而CD20单抗——美罗华作为一线治疗方案。结合中国实际，结合经济情况，什么方案适合国人尚没有中国数据。

（6）他克莫司对糖代谢有明确影响，治疗过程中应严密监测血糖，尤其是午后血糖。他克莫司与糖皮质激素对糖代谢影响的差异，目前尚无研究，尚无法确定在糖尿病患者中应用哪一个方案更为合理。针对该患者，应用他克莫司后应注意肾脏及神经系统损伤的可能。