■ 讨论与分析
（1）两种CCB类药物在顽固性高血压治疗时能不能联合使用？血压控制不理想时，尤其是顽固性高血压，我们往往想到的是如何快速有效地降低血压，却忽视了降压的平稳性及降压药的药效学和肾脏在药物的药代动力学中所发挥的作用。
同类药物的联合不仅不能达到降压效果，还可能增加药物的不良反应。降压药联合治疗时应选择药代动力学和药效学上可以互补的药物，应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护，减少及抵消不良反应。
（2）RAS阻滞剂在糖尿病肾病患者高血压管理中的应用。RAS阻滞剂因其良好的肾脏保护作用成为糖尿病肾病患者的首选降压药物，但进展期CKD患者应用RAS阻滞剂可导致部分患者血清肌酐升高是一不争事实，我们应理性分析。最近，由美国肾脏基金会—肾脏病质量预后组织（NKF—KDOQ1）的报告中，讨论了在晚期CKD患者中使用RAS阻断剂的争议之处，建议对于启用RAS阻断后12周内，GFR下降约20%者，需要引起我们的注意，考虑是否停用RAS阻滞剂。
该患者疾病早期因血肌酐水平较前升高，故停用缬沙坦治疗，后因合并心力衰竭，内科保守治疗效果不佳，故给予血液透析治疗，因血液透析快速脱水过程中，存在肾素—血管紧张素系统的过度激活，可能导致患者血压升高，故选择使用可抑制肾素—血管紧张素系统的药物。厄贝沙坦片属血管紧张素转换酶受体抑制剂的一种，可显著改善小动脉平滑肌收缩现象、降低血浆中的醛固酮水平，临床研究显示降压效果良好，相关研究显示，即使患者大量食用高脂肪类食物，厄贝沙坦片的生物利用度也不受影响，通过口服的方式能够快速被人体所吸收，起效速度快。
（3）研究显示，在肾功能异常患者中，容量负荷与血压控制不佳显著相关，通过加强限盐、利尿剂使用、血液透析等控制容量负荷的措施可以有效控制难治性高血压。
（4）糖尿病合并高血压患者的血压及血糖控制不佳可加速蛋白尿的进展，明显增加CKD的发病风险，故在分析影响血压控制的因素时，糖尿病可作为CKD患者高血压的独立危险因素。
点评·该病例围绕1型糖尿病血液透析患者血压的管理进行了较为全面的讨论，并针对治疗过程中存在的问题进行思考，结合文献复习，把指南、专家共识、文献资料等应用到实际病例中，分析问题、解决问题的方法值得肯定与学习。(https://www.daowen.com)
存在的问题，提出来商榷：
（1）病例资料欠完善：患者近半年来肌酐快速升高，有无诱因（如容量不足、药物等）？患者视力、尿常规、甲状旁腺激素、铁蛋白、心脏超声等文中没有交待，如有条件，可以完善免疫学检查（如ANCA、抗GBM、体液免疫、血尿轻链κ、λ检测）。
（2）该患者诊断：继前，患者半年来血肌酐快速升高，一般来讲，慢性肾脏病（CKD）eGFR下降速度为 2.3～4.5 mL/（min·1.73 m2），如果eGFR下降超过5 mL/（min·1.73 m2）即应考虑肾功能快速进展，该患者肾脏超声提示肾脏大小正常，回声未见异常，更应完善上述资料，排除慢性肾脏病基础上急性肾损伤的可能。
（3）CCB联合的问题，指南及专家共识均不推荐同一类CCB联合应用，文中已详细说明，但是笔者在难治性高血压患者中，应用推荐联合治疗方案血压仍不能达标时，有时联合应用作用于不同钙通道亚型的CCB（如氨氯地平与贝尼地平联合），另外，如患者无禁忌症，可考虑二氢砒啶类与非二氢砒啶类CCB联合（如非洛地平与地尔硫
联合），当然，上述联合方案尚未等到指南认可。
（4）如文中作者所述，高血压的管理，一定注意生活方式的改善，患者的食盐摄入和活动量达标是控制高血压的前提，对于透析患者，饮水及干体重的设置，直接影响血压。该例患者，存在下肢水肿、浆膜腔积液，考虑存在容量超负荷，血压不达标应考虑干体重的原因。
（5）对RASI应用问题，考虑到患者应用RASI后可能出现一过性血肌酐升高（平均升高约22%），故指南推荐应用RASI后应检测肾功能和电解质，如血肌酐升高不超过30%可继续应用，超过50%应停止应用。笔者应用RASI一般从小剂量开始，应用后第1、2、4、8周这四个时间点检测肾功能与电解质，一般应用超过8周后血肌酐升高未超过30%，继续应用即比较安全。应用RASI前应考虑患者有效循环血容量的问题，避免容量不足。
（6）对合并心功能不全的患者，控制血压的同时应考虑心衰的长期预后。根据中国慢性心力衰竭专家共识，建议首先应用RASI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂改善心衰长期预后，如血压难以控制需要选择CCB，建议选用氨氯地平或非洛地平。