（二）展望
常熟市综合医改虽然取得了初步成效，但离实现改革既定目标、离满足群众医疗健康需求还有不小的差距。接下来，我们将坚持改革与改善并重，聚焦医疗卫生服务体系建设方面的短板和弱项，优化配置卫生健康资源，在推动体制机制改革、在补短补缺上下苦功。
一是聚力推动“两提升”。围绕提升城乡资源融合水平和医疗服务水平，继续推进区域医共体建设，完善内部制度，提升管理效率。持续推进分级诊疗，做实专家下沉，积极引导患者到基层医疗服务机构首诊。
二是聚力做实“两加强”。围绕加强基层基本医疗能力和健康管理能力，核心医院扎实开展对专科医共体的技术帮扶，专业公共卫生机构扎实开展公共卫生服务项目督导，提升重大疾病的防控成效。
三是聚力信息“加速度”。夯实基层信息基础，完善市级系统功能，提升区域健康服务平台的服务内涵与效能。丰富“常熟智慧健康”微信公众号的运营内容，拓展云胶片、健康档案查阅等医疗便民服务，试点医疗机构“处方外配”。
四是聚力机制“深探索”。进一步完善医改办工作机制，从制度层面确保改革朝既定路线继续推进。探索药品、耗材集中采购新机制，探索发挥医保资金杠杆作用，探索DRGs付费模式。
（报送单位：江苏省常熟市卫生健康委员会）
专家评析
在我国，患者享有极大的择医自由权，大小毛病均“非理性”地“一窝蜂”涌向高等级公立医院，基层医疗服务机构逐渐弱化和萎缩，医疗消费呈现“倒三角”现象，有限的医疗资源被严重浪费，整体医疗服务提供体系效率低下。其中虽有群众只信任大医院的传统就医观念的影响，但更重要的是受大医院创收机制诱导，优质医疗资源过分向大城市的大医院集中，致使基层医疗服务机构“缺良医、少好药”状况没有得到改变，基层服务质量和效率低下，得不到群众的信任。大医院“门庭若市”，基层医疗机构“门可罗雀”是制约基层医疗服务强化的诸多负面效应叠加的结果。
苏州市下辖的常熟市，地处我国经济最活跃的区域，天赋异禀，居民预期寿命及各项民生利益指标在全国居前，是原国家卫计委深化医改工作联系点、江苏省政府县级公立医院改革试点县市和紧密型县域医共体建设试点县。本案例围绕推行医共体存在的典型问题，如医改领导小组机构人员分散、沟通协调机制不畅、运行效率不高；卫生健康工作资源布局不尽合理，优质资源集中于市区，基层医疗机构服务能力不强；“重医疗、轻预防”的传统观念依然存在等，有针对性地进行改革，2017年实施基层医疗机构“提档升级”工程，完善基层卫生服务体系；成立专班，研究制订了符合常熟实际的公立医疗机构综合改革方案；2018年11月正式启动新一轮改革等，综合效能进一步提升。(https://www.daowen.com)
县域医共体建设是强基层、解决基层医疗卫生体制问题的有益探索，对其共性问题的解决，对构建优质高效医疗卫生服务体系意义深远。表面上看，缺乏优质人才是落实强基层机制的最大障碍，实质上是欠缺科学的制度安排，尤其是缺乏科学合理的利益分享机制和整体协同优化机制。常熟的这个典型案例也不例外，仍有很多不清晰的地方尚待进一步探索和完善。
其一，“样板”亟待论证和评估。也许，同自身历史的纵向比较，成绩巨大，而称为“样板”，似欠火候。遍览国内医共体（或医联体）改革的探索，即便是实行了人、财、物一体化管理的医共体（或医联体），在强化基层医疗卫生服务提供上也觉得阻挠重重，改革推进举步维艰。常熟市坚持成员单位资产归属、独立法人、职工身份等不变的前提，通过社康管理中心统一指导，意图实现基本医疗、公共卫生和健康管理能力的有效提升，推动基层医疗卫生服务系统化、规范化、集约化发展。这势必不会顺风顺水。区域医共体内部管理、运行机制还没有实现真正意义上的一体化，一些体制上的老问题没有得到根本性解决。想真正被称为“样板”，亟待由“独立的第三方”组成的专业评估团队，通过建立科学的评价指标体系，搜集、整理和提炼丰富而翔实的基础数据和专业数据，全方位、全流程地进行访谈和客观科学的分析论证，进而得出令人信服的研究结论。
其二，强基层的医共体的利益共享机制和整体协同优化机制亟待构建和完善。无论是“对上借力，提升市级水平”，我们从中更多的只是看到了市级层面“挂了很多医学院校的‘牌’”，真正取得了些什么样的“真进展”，要靠“量化了的指标”予以佐证，而且基本判断是更多的高端大医院与常熟市级高等级医院相应的专科或专病形成专科或专病联合体，把病患留在了县域还是转向名气更响的高等级医院，其责权利如何划分更加合理、更具可复制性；还是“对下融合，提升基层能力”、组建专科医共体，以及强化内部管理上，如何强基层？强基层的动力何在？利益共享机制如何？如何做才能使患者更愿意从“重医疗、轻预防”转向“预防为主”“恰当医疗”？如何做才能使医共体的医疗机构间更愿意协作共赢？医共体建设的“常熟样板”仍有相当多的工作需要攻坚克难。
其三，深化医改难点在强基层，而强基层是医共体的重点、难点和活力之源。医共体作为县域深化医改、医疗资源纵向有效整合的重要抓手，究竟怎样抓才能提升基层医疗机构的医疗技术水平、利用频率、提供能力和服务效率，真正赢得患者的信赖，进而才能真正提升和健全整个医疗卫生提供体系的效能。“革命尚未成功，同志仍须努力。”期盼常熟市在继续深化探索我国县域医共体建设方面，敢为人先，大胆尝试，结合响应国家“公立医院高质量发展”的指引，进一步推动各级医疗机构回归各自的职责本位，以期达到有效强化基层功能、尽快理顺就医秩序、优化配置资源、合理满足民众医疗健康多元需求的目的，真正为全国医共体的高质量发展探索出一个“可复制的模式”。
黄 丞
上海交通大学健康长三角研究院 双聘研究员
上海交通大学安泰经济与管理学院 副教授、博导
上海交通大学中国医院发展研究院卫生经济和管理研究所 所长