一、背景与动因

人口老龄化是我国正面临的严峻问题，对长三角地区经济发展更是巨大的挑战。江苏省是全国最早进入老龄化社会的省份之一，也是全国老龄化程度最高的省份。截至2015年，江苏省户籍人口中60岁以上老龄人口已超过户籍总人口的21.36%，高于全国5.26个百分点。南通市的老龄化程度位列全省之首，据《南通市2017年度人口发展情况分析》显示，南通市老龄化程度正进一步加深。截至2017年末，全市常住人口中，60岁及以上老年人口达208万人，占全部常住人口的比重达到28.47%。

作为市级老年病专科医院，满足全市老年人不断增长的医疗服务需求，发展老年病诊疗专科特色，解决好老年人的医疗、保健、康复、颐养问题，是我们面临的重要课题，也是老年病医院的职责所在。在医院，我们面临这样的困境：老年患者越来越多，且多病共存、多药共用；不仅并发症多，而且占床时间长，出院以后没过多久又来住院，周而复始。在此背景之下，MDT机制的介入十分必要。实际上，这部分患者要么分散在各个专科分而治之；要么扎口收治，全由老年科一个科室孤军作战。庞大的患者群体给MDT造成了组织难、协调难、延伸难的困境。日益激增的老年患者群体、低效的老年健康服务体系，以及一系列由老年患者导致的社会资源消耗和损失，均倒逼我们要努力探索新型的老年健康服务体系。(https://www.daowen.com)

习近平总书记在党的十九大报告中提出，要实施健康中国战略，为人民群众提供全方位全周期健康服务。这意味着传统医院医疗服务模式将面临新的变革。对标国家卫健委“探索建设整合型老年健康服务体系”的重点工作任务，南通市第六人民医院作为江苏省地级市唯一一家三级老年病医院，将整合思维渗透到老年健康的各个领域。自2015年1月起，医院积极对标老年群体的健康需求，探索性地打通“院内—医联体—医养联合体—老年健康”相关领域的服务链，通过协同、整合和延展，打造整合型老年健康服务体系建设。