社区联动，形成以医联体为纽带的老年医疗连续性服务模式

针对医疗健康行业长期存在的医疗卫生资源分布结构不合理、卫生服务体系碎片化、大医院人满为患、社区卫生服务中心门可罗雀等问题，南通市第六人民医院积极落实卫健委分级诊疗总体部署，在市、区两级卫健委的大力支持下，与幸福街道社区卫生服务中心联合设立一体化老年病科联合病房，由医院委派科主任、护士长以及高年资医护人员，对联合病房实施一体化管理，以合作共建的形式将医院的老年病中长期照护与社区服务中心的老年人慢病管理进行有机整合，实现老年病及慢性病从预防、治疗到康复全过程的整合管理。“南通六院 · 幸福联合病房”自2019年1月初试运营至今，共收治辖区及市六院下转老年患者300余人，同时也极大地方便了相邻的市北护理院、市北养老院500余名老人的看病就医需求。此外，医院还积极推广社区管理计划。在崇川区卫健委的支持下，医院利用市老年大学临街两层建筑，设立直属型社区卫生服务站—新城桥街道启秀社区卫生服务站，并以此为依托，与南通市老年大学联合打造老年智慧健康服务示范基地，以健康老龄化和积极老龄化为目标，打造集老年人“健康促进、预防保健、慢病防控、急性医疗、康复指导”于一体的老年健康全面支持服务平台等。结合《健康中国行动（2019—2030年）》，落实高血压、高血脂、糖尿病等慢性病、常见病患者社区健康管理计划，开展远程健康监测、分析评估、预防维护、早期干预等，做到预防与控制于一体。

(https://www.daowen.com)

图2　临床指导照护老人实践