淋巴血管侵犯与结直肠癌基因组学的关系
与结直肠癌转移相关的基因特征研究较多。淋巴管生成因子可调节并促进淋巴血管侵犯的过程，趋化因子也可通过吸引肿瘤细胞进入淋巴管、血管起到相同的作用。淋巴管生成因子不仅可以被肿瘤细胞释放，还可被与肿瘤相关的激活的基质细胞和免疫细胞释放。结直肠癌淋巴血管侵犯相关的基因组变化与炎症相关：血管周围淋巴细胞浸润与淋巴血管侵犯和侵袭性肿瘤行为密切相关，结直肠癌中根据比较基因组杂交数据，发现与淋巴血管侵犯显著相关的DNA拷贝数变化大多数位于22q、17q、10q和6q，它们在免疫球蛋白和免疫复合物介导的免疫反应和炎症中显著富集。此外，结直肠癌淋巴血管侵犯相关的基因组变化（如EP300、STAT3、SIRT1和RPS6KB1）与上皮-间充质转化（EMT）、血管生成和基质重塑相关：EP300对一些核蛋白（如HIFla）起转录辅激活因子的作用，从而参与缺氧诱导的侵袭和EMT过程；STAT3是一种中心细胞质转录因子，通过调节VEGF和基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPS）的表达，可能参与肿瘤的增殖、凋亡、侵袭和迁移；SIRT1编码一种烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinudeotide，NAD）依赖性去乙酰化酶，并作为EMT、肿瘤血管化和转移生长的阳性调节因子；RPS6Kb1通过HIF-1α和VEGF表达参与肿瘤生长和血管生成。对淋巴血管侵犯分子机制的研究将有助于发现结直肠癌早期转移扩散的靶点，为更好地管理结直肠癌提供有价值的信息。
美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Network，NCCN）发布的《结直肠癌临床实践指南》已提出，结直肠癌病理报告中要包括淋巴血管侵犯的内容以指导临床治疗。《中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南（2018版）》也已将淋巴血管侵犯作为结直肠癌是否接受辅助治疗的高危因素。目前第8版TNM分级系统对结直肠癌预后和预测体系进行了一定程度的完善。在进一步细化解剖学TNM分期基础上，引入以组织病理学和基因检测为依据的非解剖学预后和预测体系，对获得Ⅰ～Ⅱ级证据支持的包括淋巴血管侵犯、神经侵犯在内的8个预后和/或预测因素进行了推荐（淋巴血管侵犯、神经侵犯作为预后因素的证据等级为Ⅰ级）。
1.癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平
结直肠癌分泌产生CEA并通过肝细胞和肺细胞清除，成为亚临床肝转移和肺转移的重要指标。动物模型研究显示，CEA可以通过增加黏附诱导转移，诱导产生的细胞因子增加肿瘤细胞存活，并抑制炎性反应和凋亡。临床推荐Ⅰ～Ⅲ期结直肠癌患者术前采用酶联免疫吸附法检测CEA，术后2年内每3～6个月检测1次，随后每年检测1次。而对Ⅳ期结直肠癌患者，CEA作为治疗反应标志物，每月检测1次。CEA作为预后因素的证据等级为Ⅰ级。
2.肿瘤退缩评分
直肠癌术前放化疗后的病理反应是重要的预后因素。证据表明，治疗反应分级与预后有关，新辅助治疗后病理学完全缓解（pathologic complete response，pCR）是预后良好的指标；没有或仅有微小残余肿瘤病灶患者的预后优于大量残余病灶患者；新辅助治疗无反应是预后不良的表现。病理科医师需要根据《美国病理学会关于结直肠癌病理标本检查指南》评价并记录切除标本的肿瘤退缩评分情况。对于新辅助放化疗后的直肠癌标本应检查原发肿瘤、区域淋巴结、肿瘤周边卫星病灶或肿瘤沉积的肿瘤退缩情况。原发肿瘤部位无残余并不代表区域淋巴结无肿瘤残余。目前使用最多的肿瘤退缩评分方法是改良Ryan“0～3级”评分法，肿瘤退缩评分作为预后因素的证据等级为Ⅱ级。
3.环周切缘（circumferential resection margin，CRM）
CRM是指从肿瘤最深位置到后腹膜或系膜切缘的距离。对于结肠和直肠肿瘤，手术解剖分离的腹膜后和腹膜外区域都是其CRM，因此鼓励外科医生标记腹膜反折和/或有环周切缘的肿瘤浸润最深部位，以便病理科医生准确判断和评价CRM。对于中下段直肠癌，切除标本腹膜反折以下的表面均为CRM。遵照《美国病理学会关于结直肠癌病理标本检查指南》评价直肠全系膜切除术（total meso rectal excision，TME）手术标本的质量非常重要。评价和记录CRM的距离同样也很重要，不超过1mm定义为CRM阳性，并将导致患者复发风险明显升高。外科医生TME技术与直肠癌患者术后的局部复发甚至长期生存效果明显相关。很多随机对照研究已经证实，TME技术加足够的CRM距离可降低局部复发率，CRM距离越远，结直肠癌患者的预后就越好。CRM作为预后因素的证据等级为Ⅰ级。(https://www.daowen.com)
4.微卫星不稳定（micro-satellite instability，MSI）
MSI表现为一段重复的1～6个核苷酸片段（DNA的微卫星序列），这是DNA错配修复（mismatch repair，MMR）的功能性缺失所致。约15%的结直肠癌中可见高度微卫星不稳定（MSI-H），MSI常见于右半结肠癌，组织学类型通常分化较差或伴有黏液腺癌，但预后通常较好。MSI是遗传性非腺瘤性结直肠癌和林奇综合征的典型标志。大多数MSI肿瘤是散发型的，而其余的则是因为MMR基因突变所致。MSI-H既提示预后良好，也能预测对5-FU化疗反应不佳。MSI作为预后和预测因素的证据等级均为Ⅰ级。
5.KRAS与NRAS基因突变
KRAS和NRAS基因是生长受体信号转导通路中重要的介导因子，控制细胞增殖和存活。表皮生长因子与表皮生长因子受体（epidermal growth factor，EGF）及其受体（EGFR）结合可以激活下游的RAS/RAF/MAPK通路。肿瘤细胞RAS基因突变后无须EGFR接受信号即可自动激活其下游的信号转导通路，引起肿瘤细胞增殖并抑制凋亡。结直肠癌中KARS基因突变发生率约40%，NRAS基因突变发生率约7%。KRAS和NRAS基因突变均提示Ⅲ～Ⅳ期结直肠癌预后不良。更重要的是，RAS基因突变预示进展期结直肠癌的抗EGFR靶向治疗反应较差。KRAS基因突变作为预后和预测因素的证据等级分别为Ⅰ级和Ⅱ级，NRAS基因突变作为预测因素的证据等级为Ⅱ级。
6.BRAF基因突变
BRAF肿瘤蛋白是一种丝氨酸/苏氨酸激酶，负责将增殖信号从KRAS或NRAS蛋白转导到其他酶上，从而介导细胞的生长或增殖。6%～10%的结直肠癌中可以检测到BRAF基因V600E位点突变，BRAF基因突变能够激活其他酶使肿瘤细胞持续生长，从而抵消抗EGFR靶向治疗阻止细胞增殖和生长的作用。多项关于Ⅳ期结直肠癌的研究和最近的关于Ⅲ期结直肠癌的研究提示，BRAF V600E位点突变与不良的预后（包括复发后的生存效果）显著相关。BRAF V600E位点突变能够阻止EGFR单克隆抗体对Ⅳ期结直肠癌的疗效。因此，BRAF基因突变检测能够预测抗EGFR靶向药物的疗效。BRAF基因突变作为预后和预测因素的证据等级分别为Ⅱ级和Ⅰ级。
目前国内部分基层医院由于技术条件、经济等的限制或对结直肠癌预后风险和疗效预测评价体系的认识及重视不足，不利于对患者病情及预后的评估以及对结直肠癌术后的治疗。
（冯盈，程树群）