脉管癌栓对早期NSCLC患者预后的影响
关于血管侵犯和淋巴血管侵犯是否对早期NSCLC的预后存在不良影响，学术界的研究结论差异较大。尽管在2009年的第7版肺癌TNM分期中没有将脉管癌栓纳入T分期考虑因素，但是对这个问题的关注度没有因此而减弱。关于脉管癌栓对早期NSCLC预后的影响的研究仍在继续。
2010年，日本学者Yoshida在Chest杂志上发表了基于第7版TNM肿瘤分期来评估Ⅰ B期NSCLC患者的不良预后因素的报道，该团队收集了1992年7月至2004年12月共1204例根据第6版TNM分期归类为Ⅰ期NSCLC患者，在这些患者中有434例患者根据第7版TNM分期被重新归类为Ⅰ B期。对这部分被重新分期的患者的预后因素分析结果显示：在COX多因素分析中，血管侵犯（HR=1.982，95%CI：1.221～3.217，P=0.006）和脏层胸膜侵犯（HR=1.691，95%CI：1.090～2.623，P=0.019）是不良预后的独立危险因子。而淋巴血管侵犯对总生存期和无复发生存期（relapse free survive，RFS）的影响均没有显著性意义。由于在第7版肺癌TNM分期中已经将脏层胸膜侵犯纳入T分期范畴。那么，对于同样是独立危险因素的血管侵犯是否应纳入T分期引起了胸外科学术界广泛的讨论。同年，日本的学者Shoji通过鉴定了217例Ⅰ A期NSCLC切除患者的术后病理来评估脉管癌栓对预后的影响。COX多因素分析结果显示，血管侵犯是RFS的独立危险因素（P=0.0006），而淋巴血管侵犯对预后的影响没有统计学意义。血管侵犯阳性患者的5年复发相对风险是阴性患者的4.599倍（95%CI：1.913～11.056）；在亚组分析中，不管是T1a（肿瘤直径≤2cm）还是T1b（肿瘤直径＞2cm），血管侵犯患者预后均更差（P＜0.001；P=0.002）。血管侵犯阴性的T1a期和T1b期患者的生存曲线相似（P=0.0892）。血管侵犯阳性的T1a期和T1b期患者中远处复发率增高。因此，作者提出应考虑将血管侵犯纳入TNM分期当中，因为这部分患者可能从辅助化疗中受益。
2011年，日本学者Harada在JTO杂志上发表了一项基于610名术后病理证实为Ⅰ期的NSCLC患者的研究，COX多因素分析显示淋巴血管侵犯是术后5年总生存率的独立危险因素（HR=0.514，95%CI：0.364～0.726，P=0.0002），血管侵犯则不是预后的独立危险因素（HR=1.001，95%CI：0.664～1.509，P=0.9975）。根据肿瘤大小进行的亚组分析显示，Ⅰ A、Ⅰ B期中淋巴血管侵犯阳性的患者5年生存率均较差，Ⅰ A期和Ⅰ B期之间的患者预后存在部分重叠效应。作者提出应将有淋巴血管侵犯患者的病理分期从Ⅰ A期升至Ⅰ B期，从Ⅰ B期升至Ⅱ A期，并调整术后的治疗方案，使部分患者接受辅助化疗。与此同时，来自意大利都灵大学胸外科的学者Ruffini研究了pT1～T2N0的Ⅰ～Ⅱ期NSCLC术后病理证实存在脉管癌栓的意义及其与肿瘤大小分类的关系并对2009年第7版肺癌TNM分期系统未将脉管癌栓纳入提出了质疑，在该研究中，共纳入了746名pT1～T2N0期的NSCLC患者，其中257例患者在术后病理中观察到脉管癌栓（34%），脉管癌栓在腺癌中的发生率高于鳞状细胞癌（P=0.002）。该研究结果表明脉管癌栓的存在与患者5年总生存率的降低显著相关（P=0.003），尤其在肺腺癌中更加显著（P=0.0002）。在COX多因素回归分析中，脉管癌栓是总体生存不良的指标（P=0.003）。随后，作者根据第7版TNM分期T类别（T1a～T2b期）进行了亚组分析，结果显示每个亚组中血管侵犯阳性患者的生存率明显低于血管侵犯阴性的患者；T1a和T1b期脉管癌栓患者的生存率与T2期患者相似。作者认为，脉管癌栓的存在应当被纳入TNM分期当中。
2011年和2012年我国学者发表了2篇对血管侵犯和淋巴血管侵犯的荟萃分析研究结果。对血管侵犯的荟萃分析中共纳入了2011年前共计52项16535例NSCLC患者，结果显示血管侵犯是NSCLC患者术后预后不良的一个独立危险因素（HR=1.90，95%CI：1.65～2.19，P＜0.001），尤其是在Ⅰ期NSCLC患者中。COX多因素回归分析表明，血管侵犯对于复发（HR=6.93，95%CI：4.23～11.37，P＜0.001）和死亡（HR=2.15，95%CI：1.68～2.75，P＜0.001）的风险仍具有高度显著性；对淋巴血管侵犯的荟萃分析共纳入了1978—2012年共计53项18442例NSCLC患者，结果显示淋巴血管侵犯发生率为32.1%（中位数；2.8%～70.9%）。经荟萃分析调整后，COX多因素回归分析显示，淋巴血管侵犯同时为RFS的独立危险因素（HR=1.73，95%CI：1.24～2.41，P=0.001）和OS的独立危险因素（HR=1.59，95%CI：1.41～1.79，P＜0.001）。亚组分析显示淋巴血管侵犯对Ⅰ期NSCLC的预后影响更为显著。根据是否使用免疫组织化学的方法来鉴别淋巴血管侵犯的亚组分析结果显示，淋巴血管侵犯对腺癌的复发和死亡仍具有相似的显著风险。
2012年，日本学者Shimada在JTO杂志上发表了一项基于532例ⅠA期NSCLC患者的临床回顾性研究成果。病理分析结果证实有116例血管侵犯，122例淋巴血管侵犯，COX多因素回归分析结果表明，血管侵犯和淋巴血管侵犯均为是RFS的独立危险因素（HR=1.712，95%CI：1.088～2.694，P=0.020；HR=1.751，95%CI：1.103～2.779，P=0.017）。同年，日本学者Kato在Lung Cancer杂志上发表了脉管癌栓对早期NSCLC预后影响的研究结果。本研究对195例Ⅰ期NSCLC术后患者进行了病理分析，31.8%的患者存在脉管癌栓。脉管癌栓阳性患者的5年RFS明显低于阴性患者（50.6%vs 85.9%，P＜0.0001）。亚组分析结果显示脉管癌栓阳性仅与腺癌患者的RFS相关（P＜0.0001），而在非腺癌患者中脉管癌栓与预后无关（P=0.7710）。重要的是，通过多因素分析，血管侵犯与淋巴血管侵犯均被确定为复发的独立危险因素。因此，应考虑将脉管癌栓作为复发危险因素的组织病理学检测纳入分期标准，并作为确定Ⅰ期NSCLC术后辅助治疗的附加信息，尤其是在腺癌患者中。(https://www.daowen.com)
2013年，日本学者Minami在Lung Cancer上发表了题为《肺腺癌和鳞状细胞癌血管侵犯对预后意义的差异》的文章。结果表明，在336例患者中，血管侵犯阳性和阴性患者的5年生存率分别为38.4%和76.3%，差异具有统计学意义（P＜0.001）。COX多变量分析确定血管侵犯是一个独立的预后因素（HR=1.86，95%CI：1.08～3.22，P=0.026）。在腺癌中血管侵犯阳性和阴性患者的RFS差异有统计学意义（P＜0.001），但在鳞状细胞癌中差异无统计学意义（P=0.086）。在对腺癌的各亚型的亚组分析中，血管侵犯阳性和阴性患者生存曲线之间的差异对于以伏壁样为主（P＜0.0001）、乳头状为主（P=0.0026）和腺泡为主（P=0.0060）的亚型是有意义的，而对于以实体瘤为主的亚型差异无统计学意义（P=0.58）。分析结果显示，淋巴血管侵犯对预后无显著性影响（HR=1.42，95%CI：0.80～2.54，P=0.23）。
2014年，日本学者Neri在杂志Annal of Surgery上发表了一项基2657例病理为T1～4N0～2M0患者的回顾性分析，结果显示有脉管癌栓组和无脉管癌栓组的总5年总生存率分别为57.2%vs 87.3%（P＜0.001），5年RFS分别为52.6%vs 87.5%（P＜0.001）。COX多因素分析表明，脉管癌栓与脏层胸膜侵犯一样，同是RFS的独立危险因素（HR=2.78），特别是在未经辅助化疗的1601例病理Ⅰ期的患者中，这两者是预测复发最强的独立因子（HR分别为2.74和1.84）。作者提出，脉管癌栓应该与脏层胸膜侵犯一样应被考虑纳入TNM分期。同年，美国学者Mollberg在Annal of Thoracic Surgery上发表了一项基于脉管癌栓对早期NSCLC患者预后影响的荟萃分析，该分析共纳入了20项已发表的研究，涉及8032例患者。结果显示未调整合并效应前，脉管癌栓的形成与较差的RFS（HR=3.63，95%CI：1.62～8.14）和总生存期（HR=2.38，95%CI：1.72～3.30）显著相关。调整潜在的混杂因素也产生了类似的结果，脉管癌栓患者的RFS（HR=2.52，95%CI：1.73～3.65）和总生存期（HR=1.81，95%CI：1.53～2.14）均明显更差。
2015年，日本学者Hamanakal在Diagnostic Pathology杂志上发表了血管侵犯对Ⅰ期NSCLC预后的影响及其评估的标准化研究结果。在467例肿瘤直径≤3cm的Ⅰ期NSCLC患者中，335例根据是否有脏层胸膜侵犯而被归类为Ⅰ A或Ⅰ B期，同时记录了所涉及的脉管癌栓的数量。结果显示：≥2条血管侵犯的患者与0或1条血管侵犯的患者的RFS存在统计学差异（P＜0.05）。同样，RFS在无淋巴血管侵犯的患者和有1条淋巴血管侵犯患者之间存在显著差异。这是一项对于脉管癌栓标准化的研究结果，脉管癌栓形成的数量对预后可能也存在影响。
2016年，英国学者Patel在Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery上发表了一项关于早期NSCLC术后脉管癌栓对预后影响的荟萃分析，该分析根据结构化的协议编写，被认为是证据强度较好的一项分析。分析共纳入了13篇已经发表的文献，其中12篇代表了回答临床问题的最佳证据。评估中使用的结果参数包括5年总生存率、RFS和转移复发的发生率。在对纳入的16000多名患者数据进行荟萃分析的结果显示，血管侵犯与RFS显著缩短有关，COX多因素分析的合并HR为3.98（95%CI：2.24～7.06，P＜0.000 1）。因此，在早期NSCLC中存在血管侵犯是一个危险的预后因素。
2017年，日本学者Shimada在著名杂志Chest上发表了一项关于NSCLC的肿瘤大小与血管侵犯发生率及对预后影响的研究，结果显示在1884例患者中，1097例（58.2%）患者存在血管侵犯。多因素分析显示，血管侵犯为总生存期（HR=1.666，P＜0.001）和RFS（HR=2.268，P＜0.001）的独立预测因子。血管侵犯发生率随着肿瘤大小的不同而不同，根据肿瘤直径（≤2cm、2～3cm和＞3cm）进行的亚组分析结果显示：每个亚组中，血管侵犯对生存结果的影响均具有统计学差异。这项研究表明，血管侵犯是预后不良的有力预测因子，并且在肿瘤直径≤5cm的患者中这种影响更为突出。作者最后提倡应将其纳入TNM分期系统。