九、治疗

九、治疗

1.经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）

早期非肌层浸润性膀胱癌患者主要通过TURBT治疗，理论上应切除至肿瘤的基底部，同时切除至膀胱肌层并通过病理明确肿瘤是否有肌层侵犯，当然直接切除至膀胱肌层最为理想。但在实际操作过程中，肉眼判断切除深度有较大误差，送检病理后也无法明确基底部的肿瘤情况，后逐渐提出了术中行“基底部活检”的方式。在临床应用中由于肉眼难以辨别基底部的明确界限，与基底部活检来明确手术方式的效果差异较大。目前提出“分层电切、分送病理”可能是更好的操作办法，只要能保证在电切所获标本中，病理科医师能清晰识别肌层组织即可。

2.手术+放疗+化疗治疗模式（“三联”治疗）

依据目前指南指导及临床共识，根治性膀胱切除术（radical cystectomy）仍是治疗肌层浸润性膀胱癌的最有效的治疗方式，然而根治性膀胱切除术需要尿流改道且手术创伤较大，术后生活质量下降明显，多数患者对保留膀胱的诉求越来越强烈。有临床文献报道表明保留膀胱的“三联”治疗（tri-modal treatment，TMT）对于部分患者来说可以同样达到了膀胱根治性切除的治疗效果。当然适合行TMT的病例需谨慎选择，包括直径＜3cm的T2～T3期单发肿瘤，未合并原位癌、肾积水和上尿路尿路上皮癌，能进行肿瘤的根治性经尿道电切术。总之，TMT对于保留膀胱意愿强烈且身体状态良好的肌层浸润性膀胱癌患者有重要意义。但其适应证非常严格，除了对肿瘤本身的要求，根治性经尿道膀胱肿瘤电切术（而非膀胱部分切除）和成熟的放化疗多学科诊疗模式（MDT）是保证疗效的关键。

3.根治性膀胱切除术

膀胱根治性切除作为非转移性肌层浸润性膀胱癌治疗的常规手段，技术已非常成熟。T1期高级别膀胱癌、T2a期单发的高级别膀胱癌、多发或多次行经尿道电切术后复发的低级别膀胱癌等多种情况是否需行膀胱根治性切除，仍存在争议。除要与患者充分讨论手术风险、生活质量外，更重要的是需要强调膀胱癌进展后可能影响疾病的预后。如患者无法接受膀胱全切，那么卡介苗灌注失败且肿瘤分期还未进展时，可能是行膀胱全切较好的时机。

4.盆腔淋巴结清扫

目前从欧洲泌尿外科学会（EAU）指南及文献报道明确行膀胱癌行根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫对患者的预后有明显改善。研究显示，淋巴结清扫范围与术后并发症呈正相关，但具体在什么情况下做什么范围的淋巴结清扫仍没有明确的答案。但无论选择哪个范围清扫淋巴结，都应严格按照解剖界限并做到血管骨骼化，以保证清扫的质量。(https://www.daowen.com)

5.放疗

在膀胱癌的综合治疗中，化疗已是不可或缺的治疗手段之一。EAU指南上提出，非转移性肌层浸润性膀胱癌不建议单独使用放疗。如高龄或基础疾病较多无法耐受手术或综合治疗的患者，单独应用放疗可以达到与手术相似的生存结果。

6.新辅助化疗

在EAU指南推荐肌层浸润性膀胱癌术前应用新辅助化疗可改善总生存期，但并非所有患者能从新辅助化疗中获益。在国内，较少有行新辅助化疗后手术的情况，其原因就是无法判断哪些患者可以获益。目前，临床上应用基因测序的精准医学领域对预测肌层浸润性膀胱癌术前新辅助化疗具有一定的指导意义。同时，有保留膀胱需求的患者也可以考虑行新辅助+TURBT治疗肌层浸润性膀胱癌，也能获得不错的效果。

7.免疫治疗

膀胱癌具有进展快、复发率高的特点，目前的主要治疗方案仍以手术+化疗+放疗的“三联”治疗方式。随着免疫治疗的不断进步，以PD-1/PD-L1为代表的免疫治疗为膀胱癌患者带来了新的选择。目前，有5种PD-1/PDL1药物用于转移性膀胱癌二线治疗的适应证均获批准，而且覆盖膀胱癌各个阶段、各种组合方式的临床研究也在如火如荼地进行。免疫治疗是否会颠覆膀胱癌的传统诊疗模式，形成新的体系，期待未来这些研究给出答案。

总之，随着对膀胱癌的认识加深，累积更多的膀胱癌治疗经验，希望在不久的将来能够有更精确、更简易的方式早期确诊膀胱癌，并尽早将其扼杀在摇篮中。同时，也希望在膀胱癌的各个阶段都能有相应的手段控制其发展及不良影响，降低其危害性。

（王志军，王林辉）