1.3 溶栓药概述
溶栓药又称为纤维蛋白溶解剂，为内源性或外源性纤溶酶原激活剂，直接或间接激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，纤溶酶则能降解血栓中的纤维蛋白，从而溶解血栓。与直接PCI机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管不同，溶栓治疗系生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。静脉溶栓治疗是针对冠状动脉血管内大、中、小及微血栓均有溶解作用，其效果是使阻塞血管的血栓总体积消失或减少，并减少前向微循环血栓总体积，能够整体改善冠状动脉及微循环系统灌注，从而使包括远端微循环在内的功能血管开通，即实现“无渣灌注”。有资料表明，在肝素化基础上，溶栓后早期介入治疗过程中无复流的发生率明显降低，进而证实了溶栓治疗对冠状动脉微循环的保护作用，这对STEMI救治中实现心肌微循环的保护具有重要的临床意义。
溶栓再灌注效果具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，血管再通率越高，获益越大。临床认为，于患者血管并未出现结构损伤前行溶栓治疗，能够达到更加理想的治疗效果，主要是由于心肌梗死患者早期新鲜血栓内的水分十分丰富，加之纤维酶原含量水平相对较高［11］。同时，使用溶栓药物进行治疗的过程中，其具有易于渗入血栓的特点，能够达到激活纤溶酶原的特点，进而使血栓得到溶解。因此可见，采取溶栓治疗的早晚对于心肌细胞的留存数量起到直接的影响，对于减少左室重构具有十分重要的作用，因此，采取早期溶栓治疗对于急性心肌梗死患者的治疗效果更加理想［12］。
2017年ESC STEMI患者的管理指南要求FMC后10min内启动静脉溶栓治疗。然而受制于我国国情及医疗条件，建议溶栓治疗应该在FMC后30min内进行。对于冠状动脉内高血栓负荷的患者可行冠状动脉内靶向溶栓。值得注意的是，院前溶栓效果优于入院后溶栓。若有条件时可在救护车上、首诊诊所甚至家庭内即开始溶栓治疗。为使临床急诊或心血管医生熟知STEMI溶栓适应证和禁忌证，可对照溶栓筛查表迅速作出判断。
1.3.1特异性纤溶酶原激活剂
（1）尿激酶原：尿激酶原是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活作用及更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用，是我国具有独立知识产权的第三代溶栓药物。尿激酶原极少消耗纤维蛋白原，半衰期为1.9h，具有血管再通率高、脑出血发生率低的特点。国内尿激酶原中心研究显示，尿激酶原血管开通率达85.4%，颅内出血率低于0.32%，同时在病死率及其他不良反应方面均优于尿激酶。SESAM研究发现，尿激酶原与阿替普酶血管再通率相似。对于冠状动脉造影发现的血栓高负荷患者，可给予尿激酶原10～20mg冠状动脉内靶向溶栓，达到降低冠状动脉内整体血栓负荷及预防无复流发生的治疗效果。
用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予尿激酶原一次用量50mg，先将20mg以10mL 0.9%氯化钠溶液溶解后，3min内静脉注射完毕，其余30mg溶于90mL 0.9%氯化钠溶液，30min内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法用量见上文）。
（2）瑞替普酶：瑞替普酶，通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，为第三代溶栓药物，对纤维蛋白的亲和力弱于阿替普酶；与阿替普酶比较，游离的瑞替普酶更能进入血凝块内部激活纤溶酶原，提高了溶栓效果与速度；瑞替普酶还因为给药方法为2次静脉注射，具有使用方便的特点。瑞替普酶中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15～18 min。国内多中心研究显示，瑞替普酶血管开通率高于尿激酶，同时其死亡率和出血事件发生率均低于尿激酶。多项研究表明，瑞替普酶溶栓效果与阿替普酶相似。
用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，18mg瑞替普酶溶于5～10mL无菌注射用水，静脉注射时间＞2min，30min后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法用量见上文）。(https://www.daowen.com)
（3）替奈普酶：替奈普酶是t-PA的多点变异体，半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加，极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果，具有血管再通率高、使用方便的特点。对于STEMI发病6h内的患者，替奈普酶溶栓治疗90minTIMI3级血流率、30d病死率、中重度出血发生率与阿替普酶相似。替奈普酶的Ⅱ期临床试验TIM10B及其平行试验——ASSENT-1试验结果提示，替奈普酶的体重调整剂量给药法可获得更好的疗效。近期我国国产替奈普酶的临床研究发现，小剂量替奈普酶16mg 90min冠状动脉造影血管再通率高于50mg阿替普酶组。
用法用量：ESC指南推荐用量与我国不同，推荐用量为静脉肝素治疗的基础上，将30～50mg替奈普酶溶于10mL 0.9%氯化钠溶液中，静脉注射（如体重＜60 kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg，患者年龄＞75岁，剂量减半），后继续维持肝素静脉滴注48h左右。我国自主研发的替奈普酶使用说明建议，在静脉肝素治疗的基础上，将16mg替奈普酶以3mL无菌注射用水溶解后，在5～10s内静脉注射完毕。后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法用量见上文）。
（4）阿替普酶：阿替普酶对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，使阿替普酶具有较强的局部溶栓作用。阿替普酶无抗原性，轻度消耗纤维蛋白原，但由于半衰期短（3～8min），需要持续静脉给药，具有血管再通率高、脑出血发生率低的特点。GUSTO试验结果表明，在降低早期和1年死亡率方面，阿替普酶优于链激酶。我国的TUCC临床试验显示，国人50mg阿替普酶90min血管再通率达79.3%，TIMI 3级血流者占48.2%，与国外100mg阿替普酶的血管再通率接近，且出血并发症减少。
全量给药法：在静脉肝素治疗的基础上，静脉注射阿替普酶15mg，随后以0.75mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之以0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg。后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法用量见上文）。
半量给药法：在静脉肝素治疗的基础上，50mg阿替普酶溶于50mL专用溶剂，首先静脉注射8mg，之后将42mg于90min内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48h左右（肝素用法用量见上文）。
1.3.2非特异性纤溶酶原激活剂（建议仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用）
尿激酶对纤维蛋白无选择性、无抗原性、不引起过敏反应，现广泛应用于广大基层医院。尿激酶属于非特异性纤溶酶原激活剂，血管再通率低于特异性纤溶酶原激活剂，出血发生率高。因此建议基层医院首选阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶等特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述药物时选择尿激酶。应注意的是，因为尿激酶溶栓再通率低，并发症发生率高，长期药物经济学效益差，所以基层医院应常规备有特异性纤溶酶原激活剂。STEMI治疗系一次性窗口性治疗，务求溶栓成功，应该选择特异性纤溶酶原激活剂，任何一种均可，只有在无特异性纤溶酶原激活剂时选择非特异性纤溶酶原激活剂——尿激酶。