4.1 STEMI并发症诊断及处理
STEMI患者一旦发生严重并发症，应与上级PCI医院建立网络会诊，请上级医院指导诊断治疗，并应积极转至上级医院处理。4.1.1 ST段抬高型心肌梗死并发心律失常
STEMI并发心律失常时，应该尽快开通梗死相关血管，改善心肌灌注，纠正缺血缺氧，维持稳定的心电生理学状态。同时去除直接导致心律失常的诱因，如低钾血症、酸碱平衡紊乱等，并针对心律失常特点和危险程度，采用非药物（电除颤或电复律）和药物（以静脉药物为主）治疗，维持电生理和血流动力学稳定。
（1）快速心律失常
①心室颤动：STEMI患者出现恶性心律失常时，以突发心室颤动最为常见，是导致STEMI患者早期死亡的原因之一，故需高度重视。其发生原因与STEMI导致的心肌电生理特性变化、高交感张力状态及低钾血症造成的离子环境异常有关。治疗方法：首先应立即予以非同步直流电除颤（双相波200J，单相波360J），在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸，争取尽早再灌注治疗。同时应静脉应用β受体阻滞剂：a.美托洛尔：稀释/不稀释2.5～5mg静脉注射，继以25～50μg/（kg·min）静脉维持（先静脉注射后静脉滴注），如病情需要，间隔5～15min可再次予以2.5～5 mg静脉注射；b.艾司洛尔：负荷剂量0.5mg/kg静脉注射，继以50μg/（kg·min）静脉维持（先静脉注射后静脉滴注），如疗效不满意，间隔4min可再次予以0.5mg/kg静脉注射，静脉维持剂量可按50～100μg/（kg·min）的幅度逐渐递增。若无静脉β受体阻滞剂可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。可酌情使用利多卡因50～100mg静脉注射，继以1～4mg/min静脉滴注维持，必要时间隔5～10min可再次静脉注射，最大量不超过3mg/kg。若上述药物无效时，可酌情予以胺碘酮静脉注射，注意在合并低钾血症时可使胺碘酮的抗心律失常作用转化为致心律失常作用，故不应在低钾血症时使用胺碘酮。合并低钾血症时，应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平＞4.5 mmol/L。
②交感风暴：是指24h内发生的心室颤动或室性心动过速≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压升高、呼吸加快、呼吸性碱中毒、心率加快、焦虑等。心电监测记录到反复发作的心室颤动或室性心动过速。治疗方法：电除颤或电复律：应该尽快进行电除颤或电复律以期恢复血流动力学稳定。在转复心律后，应该进行常规的心肺脑复苏后治疗。抗心律失常药物：应该首选静脉β受体阻滞剂，用法用量同上，根据病情可增加剂量并重复给药。应该积极静脉补钾治疗。应该给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行冬眠疗法。应该尽快开通血管，恢复灌注，维持心电生理及血流动力学稳定。
③尖端扭转型室性心动过速（Torsade de Pointes，TdP）：STEMI患者早期发生TdP与高交感张力状态及低钾血症密切相关。治疗方法：对于TdP不能自行终止或演变为心室颤动者，应予最大能量非同步直流电除颤（双相波200J，单相波360J）。应该静脉应用β受体阻滞剂，用法用量同上。补钾：TdP往往与低钾血症相关，故应该积极静脉补钾，将血钾水平维持在4.5～5.0mmol/L。
④持续性室性心动过速：有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血流动力学相对稳定的患者可使用抗心律失常药物（可选择β受体阻滞剂、利多卡因或胺碘酮），无效者也可使用电复律。
⑤室性期前收缩：多源、多形性室性期前收缩或RonT型期前收缩等高危室性早期前收缩可为心室颤动先兆，常发生于高交感状态、严重心肌缺血、低钾血症时，应立即给予静脉β受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗，以提高心室颤动阈值，避免恶化发展为室性心动过速或心室颤动。同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交感张力。
⑥再灌注性室性心律失常：非持续性室性心动过速（持续时间＜30s）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器处于备用状态。
（2）缓慢性心律失常
对于窦性心动过缓合并低血压、二度房室传导阻滞（莫氏2型）或三度房室传导阻滞患者，应给予阿托品0.5～1mg静脉注射，必要时可重复给药，总量一般不超过3mg；也可静脉注射山莨菪碱5～10mg，后以30～60μg/min提升心率。研究发现，经静脉或冠状动脉给予山莨菪碱同时具有改善冠状动脉微循环、预防和治疗急诊PCI术中无复流的作用。因此，对于高位起搏点、QRS波群＜120ms的高度房室传导阻滞，可静脉给予阿托品、山莨菪碱；对于低位起搏点、QRS波群＞120ms的高度房室传导阻滞，心室率＜35次/min者，应给予异丙肾上腺素1～4μg/min，但应注意异丙肾上腺素引起的室性心律失常。药物治疗无反应、伴有血流动力学障碍的严重过缓性心律失常患者，建议采用临时心脏起搏治疗。必要时在网络会诊指导下尽快转往上级PCI医院治疗。
4.1.2急性左心衰竭、肺水肿(https://www.daowen.com)
STEMI并发急性左心衰竭多见于高龄、既往有陈旧心肌梗死病史及急性大面积心肌梗死患者，需早期识别及处理。若发病在12～24h内，应在网络会诊指导下立即转至上级医院行PCI治疗。合并急性左心衰竭患者的主要临床表现为胸闷、气短、呼吸困难，严重时可端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰；体检可发现心动过速、奔马律、两肺尤其是肺底部可闻及啰音。
急性左心衰竭、肺水肿的治疗：①端坐位，双下肢下垂；②应给予高流量吸氧；③应静脉注射袢利尿剂如呋塞米20～40mg，如果必要应间隔1～4h重复；也可交替使用托拉塞米、布美他尼等；④对无禁忌证的患者，建议静脉注射吗啡3mg，用药过程中观察呼吸、血压情况；⑤对无低血容量、低血压患者，应静脉滴注硝普钠或硝酸酯类药物；⑥可静脉应用注射用重组人脑利钠肽，该药通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低心脏前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。用法：首先静脉注射负荷剂量1.5～2μg/kg，后维持剂量0.0075～0.01μg/（kg·min）静脉滴注，应用过程中应密切观察患者血压；⑦伴低血压时可使用血管活性药物，可酌情使用多巴胺2～15μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2～10μg/（kg·min）。在没有禁忌证的情况下，应尽早从小剂量开始应用β受体阻滞剂、ACEI，如果患者不能耐受ACEI，可用ARB替代治疗，亦可以酌情给予螺内酯治疗。依据患者病情，可酌情加用改善缺血状态下心肌能量代谢药物如曲美他嗪、注射用磷酸肌酸钠等。STEMI发病的24h内尽量避免静脉使用洋地黄制剂，以免增加恶性室性心律失常和心脏破裂危险。24h后可酌情小剂量应用洋地黄制剂。
4.1.3心源性休克心源性休克的近期预后与血流动力学异常程度直接相关
通常是由大面积心肌坏死、合并右心室梗死或严重机械性并发症（如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）导致的急性泵衰竭所致。心源性休克临床表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少和（或）精神状态改变；严重持续低血压（收缩压＜90mmHg或平均动脉压较基础值下降≥30mmHg）。此外，需除外其他原因引起的低血压。
处理措施：应在网络会诊指导下进行抢救并积极转至上级PCI医院进行救治，并告知患者病情危重，预后极差。转运过程中，除STEMI一般处理外，应静脉滴注血管活性药物以稳定患者的血流动力学。
（1）严重低血压时，适当补液扩容，静脉滴注多巴胺2～15μg/（kg·min），必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺2～10μg/（kg·min）。
（2）大剂量多巴胺无效时，也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8μg/min。
（3）在应用升压药的同时可考虑加用硝普钠治疗，从小剂量开始，5～10μg/min输液泵持续静脉滴注。
（4）对于重症心源性休克的患者，在上级医院指导下，根据病情酌情应用左室辅助装置：主动脉气囊反搏（IABP）、impella及体外膜肺氧合（ECMO）等进行抢救。
4.1.4机械性并发症STEMI
机械性并发症包括左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂。当STEMI患者突发血流动力学状态恶化或体检发现新出现的心脏杂音时，需高度警惕机械性并发症的发生，应尽快行超声心动图检查明确诊断。此类患者预后较差，可在上级医院指导下，根据病情，酌情应用左室辅助装置，尽早转往上级医院行外科手术修补或导管介入治疗。