【诊断要点】

【诊断要点】

1.诊断依据

（1）病史　知情者多来自家属或在场人员，注意可靠性。询问高血压、糖尿病、肝病、创伤、酗酒等既往史，以及昏迷发生的急缓和伴随表现。突然昏迷，常考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病。

（2）伴随症状或体征　昏迷前如有剧烈头痛、喷射性呕吐，见于脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎等所致的颅内压增高，非喷射性呕吐见于颅外疾病。尿便失禁多见于突发昏迷。抽搐可表现为局限性或全身性、持续性或间歇性发作。发热多见于全身或颅内感染；低体温见于乙醇或苯巴比妥中毒、低血糖等。呼吸气味有烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，有氨味见于尿毒症，有肝臭味见于肝性脑病，有酒味见于酒精中毒。面色异常见于肝病、一氧化碳中毒、贫血。脑膜刺激征多见于颅内感染、蛛网膜下腔出血或脑疝。

（3）体格检查

1）生命体征检查

体温：脑炎、脑膜炎、脑型疟疾、脑脓肿等可有体温升高，体温39℃以上多为脑干、脑室出血。糖尿病性昏迷、低血糖昏迷、肝性脑病及某些中毒时体温降低。

呼吸：呼吸频率、节律的变化，如呼吸深长（kussmaul呼吸）见于糖尿病酸中毒和尿毒症昏迷；浅而慢呼吸见于镇静催眠药及成瘾性药物中毒；鼾式呼吸见于脑出血。潮式（cheyne-stokes）呼吸和间停（biots）呼吸多见于呼吸中枢功能抑制，且多预后不良。

脉搏：明确病因是否为心源性疾病，如心律失常所致脑缺血综合征；昏迷伴有脉搏强弱不等、快慢不均考虑为心房颤动栓子脱落所致脑栓塞。颅脑病变如颅内压增高者脉搏缓慢，伴发热则脉搏加快。(https://www.daowen.com)

血压：血压升高见于颅内压升高、脑出血、高血压脑病、尿毒症等；血压降低见于感染、糖尿病性昏迷、镇静催眠药和成瘾性药物中毒者。

2）皮肤黏膜　观察皮肤颜色、出汗、皮疹、出血点及外伤等。皮肤、巩膜黄染见于肝性脑病；皮肤、黏膜发绀见于窒息、肺性脑病等；苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等；发红见于一氧化碳、颠茄类及酒精中毒。皮肤湿冷见于休克、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒。疱疹、瘀斑、皮疹等须对疱疹性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脓毒血症、流行性出血热等鉴别。

3）全身检查　头颈部有无皮肤外伤、浣熊眼、脑脊液漏、耳鼻及皮下出血、舌咬伤等，可鉴别颅脑外伤及癫痫大发作。胸部检查可提供心、肺疾病所致的神经系统并发症；腹部检查可提供全身感染、肿瘤、肝病或内脏破裂出血的证据；考虑肿瘤、骨折引起的脑栓塞等，需做脊柱、四肢等检查。

4）特殊检查　①神经系统检查，包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征检查，不自主运动可见肌阵挛、扑翼样震颤。②眼底检查，高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视盘水肿或视网膜出血；成年人玻璃体膜下出血，高度提示蛛网膜下腔出血；严重的视盘水肿多数是较长时间的颅内压增高所致，应考虑颅内肿瘤、脓肿等占位性病变。③有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等。

2.鉴别诊断　见数字资源。

3.病情评估　首先要注意昏迷患者可能危及生命的体征，必要时清除气道分泌物及异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环。依据病史、全面的体格检查和经验评估昏迷的危重程度。目前常用格拉斯哥昏迷量表作为昏迷程度的量化标准。