病因和发病机制

一、病因和发病机制

（一）病因与诱因

原发疾病包括各种重症肝炎、各型肝硬化、肝癌、妊娠期急性脂肪肝、门腔静脉分流术后或任何其他弥漫性肝病的终末期。其中肝硬化多见，肝硬化中又以肝炎后肝硬化最多见。

许多因素能够诱发肝性脑病的发生。这些因素实际也是其预防及治疗中最重要的可控制因素。

1.上消化道出血

上消化道出血是最常见的诱因。大量血液在肠道内分解形成氨或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。

2.摄入过多的含氮物质

含氮食物或药物或上消化道大出血（每100mL血液约含20g蛋白质）时，肠内产氨增多。

3.水、电解质紊乱及酸碱平衡失调

大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致低钾性碱中毒，使细胞外液中NH4+减少，有利于NH3透过血脑屏障进入脑细胞产生毒性作用。

4.缺氧与感染

增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。

5.低血糖

葡萄糖的氧化磷酸化过程有助于NH3与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性。

6.便秘

便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠黏膜接触时间延长，有利于毒物吸收。(https://www.daowen.com)

7.安眠药、镇静剂及手术

麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。

8.其他

应激反应如麻醉和外科手术增加肝、脑，肾的负担。

（二）发病机制

肝性脑病发病是多种因素共同作用的结果，但确切的发病机制仍未完全清楚。其发病机制目前主要有以下假说。

1.氨中毒学说

氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。当存在门-体分流时，肠道内的氨未经肝脏解毒就直接进入体循环，血氨通过血脑屏障进入脑组织，对中枢神经系统产生毒性。而大脑的重要兴奋性神经递质的缺少则使大脑抑制增加。新近研究认为，氨的毒性还体现在它能干扰神经细胞的功能及其电活动。

2.星形细胞异常学说

星形细胞是肝性脑病中主要受影响的细胞。由于脑内缺乏鸟氨酸循环的酶，故脑内清除氨的主要途径依靠谷氨酰胺合成，而谷氨酰胺合成酶存在于星形细胞中，故谷氨酸氨基化生成谷氨酰胺的“解氨毒”作用完成于星形细胞。谷氨酸是脑内重要的兴奋性神经递质。当肝性脑病时，超量的氨经谷氨酰胺合成酶的作用，使具有活性的谷氨酸形成减少，并耗费大量能量。

3.γ-氨基丁酸/苯二氮䓬类（GABA/BZ）受体学说

γ-氨基丁酸是抑制性神经递质，肝衰竭和门-体分流时，进入脑与其受体结合。另外，巴比妥类和苯二氮䓬类也可与γ-氨基丁酸受体结合，导致神经传导抑制。

4.假性神经递质和氨基酸代谢失衡学说

肝衰竭时β-多巴胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则发生神经传导障碍；芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。