胰腺炎一、急性胰腺炎
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指胰腺及其周围组织被胰腺所分泌的消化酶自身消化所引起的急性化学炎症。在不同的病理阶段，可不同程度的波及邻近组织和其他脏器系统。引起急性胰腺炎的病因很多，但常见的病因有胆道疾病，其次为酗酒、暴饮暴食，此外感染、药物、饮食（高脂、高蛋白）、手术、外伤及某些代谢疾病（高脂血症、高钙血症、甲状旁腺功能亢进）、血管病变均可引起胰腺分泌过剩、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛或胰管梗阻使胰液排泄障碍，胰腺腺泡破裂、胰液外渗可致胰腺炎。
（一）临床表现
1.症状
（1）腹痛：腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。
（2）恶心、呕吐：呕吐后腹痛不减轻。
（3）发热：一般38.5℃左右。
（4）消化道出血：轻症仅见呕吐物或胃肠减压液呈咖啡色或便潜血阳性，重症可呕吐鲜血或便血。
（5）其他：根据受累脏器不同表现不同，如肺部：呼吸促、甲床发绀。心脏：窦性心动过速、心律不齐、心肌损害。肾脏：少尿。中枢：烦躁、惊厥。肝脏：黄疸。
2.体征
（1）上腹部压痛、肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱，移动性浊音（+）。
（2）皮肤结节和瘀斑，重症患者可出现Gery-Turener征或Gullen征。
（3）其他脏器受累后相应体征（肺、心、肾、脑、肝、皮肤等）。
（4）病程2～4周胰腺形成囊肿或脓肿时上腹部可触及包块。
（二）实验室和辅助检查
1.血常规
白细胞增高，一般1万～2万/mm3，有核左移。
2.血清酶学检查
强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性。血淀粉酶发病6～12小时升高，48小时下降，3～5天降至正常。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用，病后24小时开始升高持续5～10天降至正常。
3.血清标志物
推荐使用CRP，发病72小时后CRP＞150mg/L提示胰腺组织坏死。
4.血糖
早期可暂时性增高，持久的空腹血糖增高反映胰腺坏死严重。
5.肝功能
轻度患者可有一过性转氨酶增高、黄疸，重症呈肝细胞性黄疸，清蛋白降低提示预后不佳。
6.血钙
低血钙与病情严重程度成正相关，血钙＜1.75mmol/L提示病情严重。
7.X线检查
（1）腹平片：可见邻近胰腺肠管扩张（哨兵袢），横结肠痉挛、邻近结肠胀气（结肠切断征），腹脂线消失，并可确定有无消化道穿孔、肠梗阻。
（2）胸片：可见一侧或双侧横膈抬高或胸腔积液，重症可有RDS。
（3）B超和CT：均可显示胰腺弥漫性增大，轮廓与周围边界不清，坏死区呈低回声或低密度影。B超易受周围胀气肠管影响，胰腺显示不清，但对于胆管结石诊断有帮助。
（4）MRI：对AP诊断而言并不比CT优越。
（5）ERCP：当各种检查仍未发现引起胰腺炎的病因时，行ERCP检查非常有帮助。(https://www.daowen.com)
（三）诊断标准
1.临床诊断标准
临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎。
（1）与急性胰腺炎符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）。
（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值。
（3）增强CT/MRI或腹部超声呈急性胰腺炎影像学改变。
2.急性胰腺炎的分级诊断
（1）轻度AP（MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复。
（2）中度AP（MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48小时内不能自行恢复）。
（3）重度AP（SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。
（四）鉴别诊断
1.消化性溃疡合并穿孔
该病腹痛突然发生，常为持续性剧烈疼痛，疼痛开始于上腹部，但很快转为全腹部疼痛，查体肝浊音界消失，肌紧张明显，常有便血、发热，淀粉酶可增高，但一般不超过500U，X线检查可帮助鉴别。
2.胆石症
胆石症亦可有上腹部疼痛，向肩部放射、发热、黄疸、淀粉酶增高，但其表现取决于胆石位置、大小，有无梗阻及炎症，胆囊结石疼痛为阵发性痛，多夜间发作，疼痛在呕吐后可减轻，胆总管结石主要表现是上腹部或右上腹阵发性剧烈绞痛，梗阻性黄疸、寒战与发热，镇痛剂有效，而胆囊炎、胆石症患者淀粉酶常正常。但本病可诱发AP，应注意。
3.胆道蛔虫
胆道蛔虫多见于儿童及青壮年，可有呕吐或排蛔虫病史，腹痛为上腹部或右上腹阵发性剧烈绞痛，疼痛为阵发性，持续十余分钟可缓解，一天内发作数次，黄疸症状轻微，B超可协助诊断。但本病可诱发AP，应注意。
4.急性机械性肠梗阻
急性机械性肠梗阻可有剧烈腹痛、恶心、呕吐，但该病病程早期肠鸣音活跃，且淀粉酶不高。
（五）治疗
1.发病初期的处理
发病初期治疗主要目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症，观察内容包括血、尿、凝血常规测定，粪便隐血、肾功能、肝功能测定，血沉、血钙测定，血气分析，血清电解质测定，胸部X线平片，动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24小时尿量及出入量变化。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相关措施，在患者腹痛减轻或消失，腹胀减轻或消失，肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为起点逐步过渡到低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低为开放饮食的必要条件。
2.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
（1）生长抑素及其类似物（奥曲肽）：可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。生长抑素（施他宁）：首剂5μg/kg加生理盐水10mL在3～5分钟缓慢静脉推注，后5μg/（kg·h）持续静脉滴注5～7天或直至病情稳定。
（2）H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生，奥美拉唑0.5～1mg/（kg·d）。
3.营养支持
MAP患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早（发病48小时内）实施肠内营养。
4.抗生素
对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素，对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌类药物；疗程为7～14天。特殊情况下可延长应用时间，要注意真菌感染的诊断。
5.手术治疗
胰腺炎继发感染或形成脓肿，并引起全身中毒症状应手术治疗，此外对于消化道梗阻、腹腔出血、消化道瘘、较大的胰腺假性囊肿等并发症也需手术治疗。