该出手时就出手

在介绍良性前列腺增生药物治疗的那一章，提到了很多不同的药物及其药理作用。的确，这些药可以有效地治疗良性前列腺增生，缓解患者的症状。但是，药物不是万能的，还有一部分前列腺增生患者需要手术治疗，而且还要把握好手术的时机。

有一天，病房里来了一位老人，他是带着导尿管进来的，看到他走进病房的时候，集尿袋里已经有很多尿液。他当天上午在门诊就诊，查出有尿潴留，插完导尿管后，马上收住入院。在门诊看病的时候，虽然患者诉说已经排完尿了，但B超发现膀胱内还有超过1 000 mL的残余尿，还有双肾积水、肾功能受损，血肌酐已经超过正常范围。门诊医生诊断为良性前列腺增生、尿潴留、双肾积水、肾功能不全，需要马上导尿，并建议住院进一步诊治。这位患者有多年前列腺增生的病史，一直长期口服用药，虽然到后来症状逐渐加重，有医生建议考虑手术，但是他因为害怕手术还是拒绝了，一直坚持使用药物治疗。了解了这位患者的病情后，我知道在他身上已经有了良性前列腺增生的并发症，即尿潴留和双肾积水。长期无法排出的尿液滞留在膀胱中，导致膀胱内压增高，到了一定的程度，就影响肾脏的尿液下行排至膀胱，积留在肾脏而产生肾积水，导致肾功能受损。

肾积水已经是前列腺增生的手术指征了，需要通过手术解除前列腺部位的梗阻，但我隐约有种担心，手术能不能解决这个患者的问题。之所以这么想，是因为我知道长期的膀胱出口梗阻，初始会导致膀胱逼尿肌肥厚，逼尿肌收缩力代偿性的增强，但到后来进入失代偿期，膀胱逼尿肌会出现无力，也就是收缩力下降，这时即使把前列腺部位的梗阻解除，患者还有可能会排尿困难。后来对这位患者的一项检查印证了我之前的猜想，这项检查称为尿动力学检查，可以检测膀胱逼尿肌的收缩力，这个患者就存在逼尿肌收缩力明显降低。(https://www.daowen.com)

对于这样的患者，决定是否手术也存在两难。排尿困难可能由2种原因引起，一种是膀胱出口以下的梗阻，另一种是膀胱逼尿肌收缩力降低，两种原因都可以导致残余尿过多和尿潴留。手术能解除前列腺部位的膀胱出口梗阻，降低排尿的阻力，但不能解决膀胱逼尿肌收缩力降低的问题。所以对于这样的患者，手术后的效果如何还真的拿不准，说不定手术后还要留置导尿管。而手术是有创伤的，而且还是有风险的。

因此，对于一部分药物治疗无效的前列腺增生患者，必须及时进行手术治疗，千万不能等到膀胱功能很差，甚至出现肾衰竭才来手术，此时的手术效果可能已远远不如以前了。所以说，该出手时还要出手！