尿路感染久治不愈，可能是结核在作怪

2018年的深秋，参加上海市卫健委组织的医疗援滇任务，赴云南省怒江州兰坪县人民医院，进行为期6个月的医疗援助。彩云之南，高山峡谷，风光壮丽，民风淳朴，但囿于交通不便，当地经济发展滞后，人民群众的健康水平仍有待提高。

刚到的时候，当地正进行肺结核筛查，云南省疾病预防控制中心下属的结核病医院专门派遣了两位医师参与结核病筛查工作，3个月内对兰坪县8个乡镇100多个行政村的居民进行筛查，结果发现了不少肺结核患者，其中有些结核病灶已播散到肺外器官，这些患者先前并没有得到及时的诊治。作为一个泌尿外科医生，在兰坪县人民医院的病房里就碰到了一些泌尿系结核的患者。这些患者大多有肺结核的病史，或者有与肺结核患者密切接触史，结核杆菌在泌尿系统侵袭繁殖，造成泌尿系组织的破坏。可惜疾病没有得到及时诊治，病情发展到产生了不可逆的泌尿道病理解剖改变，造成了无法挽回的结果。记得就有一例患者，最初是因为泌尿系结石来看病的，但结果发现泌尿系结核才是主要疾病，结石是继发于结核导致的泌尿系梗阻。虽然患者接受了正规的抗结核治疗，但因为结核导致的输尿管狭窄和肾脏重度积水已无法挽回，最后被迫进行肾切除（图5）。

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图5　在云南省怒江州兰坪白族普米族自治县异地扶贫搬迁居民点开展义诊

回想到在上海的工作经历，即使在经济发达地区，仍能碰到泌尿系结核的患者。门诊会遇到一些反复尿路感染的患者，主诉尿频、尿急、尿痛，尿检发现有白细胞，接受抗感染治疗后，症状没有缓解，或者仅有轻度缓解，即便换用其他抗感染药物仍效果不佳，病史和检查也没发现尿路感染有何明显诱因，但经询问发现既往有肺结核史，再检查发现尿中结核杆菌阳性，最终诊断为泌尿系结核。有一例30多岁的男性患者，因为反复尿频、尿急、尿痛在多家医院就诊，被诊断为“慢性尿路感染”或者“慢性前列腺炎”，尿中有白细胞，但抗感染治疗就是无效。和患者初次接触下来，印象是他性格比较内向，不善于表达自己，普通话也不标准，会影响和医生的有效交流。我耐心询问病情后，第1个考虑的是尿路感染有没有什么诱因，比如残余尿过多、糖尿病等，第2个考虑有没有结核的可能性，所以特地询问了有无肺结核病史。结果，患者愣了一下，说以前确有肺结核病史，但已经看好了。我建议他查尿找抗酸杆菌，结果阳性！后来，我建议他到结核病专科门诊进一步检查和用药。数月后，患者再次来到我的门诊，向我表示感谢，因为我帮他找到了疾病的真正原因，而他先前看病这么多次还未曾有医生问他这件事。我并不是一个卓越的治疗疑难杂症的专家，我只不过没有忘记问自己一个问题：“尿路感染反复不愈有没有什么诱因？”我很庆幸这例病例没有在我手上误诊和漏诊。

可惜的是，还有一些类似的泌尿系统结核患者已被当做普通的“尿路感染”治疗多时，疾病发展产生了严重的并发症，例如膀胱挛缩、肾积水、肾功能不全，造成了无法挽回的结果。因此，久治不愈的尿路感染一定要警惕结核的可能！