反复上腹部疼痛，空腔脏器穿孔，病因竟是……

反复上腹部疼痛，空腔脏器穿孔，病因竟是……

与大家分享是一个非常有借鉴意义的病例。

患者性别：男

患者年龄：79岁

简要病史：

因“反复上腹部疼痛1周，加重腹痛6小时余”于2016-10-06 14：53以“急性弥漫性腹膜炎原因待查”收住院。既往有多年“胃病、高血压”病史（具体不详）；近1周来上腹部胀痛，在当地卫生院输液治疗（具体不详）；入院前6小时余突发加重并迅速波及全腹。

体格检查：

T：36.5℃，P：94次/分，R：21次/分，BP：180/124mmHg；体重40Kg；体质消瘦。腹平坦，未见浅表静脉曲张、胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹部及右下腹为显，呈板状腹。未触及包块，肝脾触诊不满意，墨菲氏征阴性，移动性浊音可疑，肝肾区无叩击痛，肠鸣音弱，约1次/分，未闻及气过水声。

辅助检查：

门诊全腹CT示1、膈下见游离气体，腹腔少量积液；考虑腹部空腔脏器穿孔并腹膜炎可能性大。2、肝右前叶上段（SVIII）见低密度影，多考虑小囊肿。3、膀胱内见高密度影，多考虑小结石。4、胆、胰、脾、双肾CT平扫未见确切异常。胸腹片示1.慢支炎并肺气肿征象。2.右上肺陈旧性肺结核。3.腹部立位片未见特殊，建议参阅CT。入院急查血常规示白细胞计数：2.3*10^9/L，中性粒细胞百分率：61.3%，红细胞计数：4.9*10^12/L，血红蛋白测定：133 g/L；电解质示钙：1.9 mmol/L，磷：0.93 mmol/L，钾：3.3 mmol/L，二氧化碳结合率：18.8 mmol/l；心肌酶谱示乳酸脱氢酶：280 U/L，肌酸激酶同工酶：30 U/L，α-羟丁酸脱氢酶：249 U/L；降钙素原：0.6 ng/ml；肾功示肌酐：148.5 umol/L，胱抑素C：1.35 mg/L；心梗三联、肝功、输血前检查、凝血七项、癌胚抗原、甲胎蛋白、ECG示未见明显异常；

临床诊断：1、急性弥漫性腹膜炎原因待查（空腔脏器穿孔？）2、高血压3级极高危组；3、肾功能不全；4、代谢性酸中毒；5、电解质紊乱；6、肝右前叶囊肿；7、膀胱结石；8、慢支炎、肺气肿；9、右上肺陈旧性肺结核；(https://www.daowen.com)

治疗经过：

请心血管内科会诊，降压，复查血压180/100mmHg；急诊手术，取上腹部正中切口，术中见腹腔有大量脓液、肠内容物、粪便、残渣，量约1000ml，留取标本细菌培养及药敏。将腹腔液吸净，见小肠壁有脓胎附着，广泛充血水肿粘连，形成腹腔脓肿。大网膜多处包裹粘连。钝性分离粘连。探查见横结肠近脾曲破裂约3×4cm大小破口，破口周围水肿，部分组织坏疽。大量粪块阻塞。探查降结肠、乙状结肠未触及明显包块。考虑横肠破裂。带家属入室过目病灶，讲明病情，行“横结肠破裂肠段切除术、横结肠造瘘术”；

术后诊断：

1、横结肠破裂；2、急性弥漫性腹膜炎；3、腹腔脓肿；4、高血压3级极高危组；5、肾功能不全；6、代谢性酸中毒；7、电解质紊乱；8、肝右前叶囊肿；9、膀胱结石；10、慢支炎、肺气肿；11、右上肺陈旧性肺结核；

讨论：

该患者多年“胃病”史，上腹部疼痛1周，突发加重；常规考虑消化性溃疡穿孔；术中见横结肠近脾曲破裂，行破裂肠段切除，造瘘术手术指征明确。否认大便习惯改变、血便、外伤等病史。术中未触及远端包块，癌胚抗原正常。不考虑肿瘤穿孔、破裂。结肠自发性破裂可见于结肠憩室。结肠憩室不属于真性憩室，是由于粪便负荷使肠粘膜通过肌性肠壁的薄弱点向外疝出所致。最常见于乙状结肠，结肠各部位都可发生憩室。在《美国结直肠外科学》认为，由于精细饮食，膳食纤维摄入减少。导致结肠粪便负荷，结肠腔压力增高，异常的高压导致结肠分节运动，这种分节运动使结肠作为一系列独立的隔室，而不是一个连续的管道发挥有效运动。每个隔室的高压力可产生一个垂直于结肠壁的力，而不是推进波。从而结肠粘膜及粘膜下血管通过肌性肠壁的薄弱点向外疝出。这就是假性结肠憩室，或者称之为获得性结肠憩室或内压性结肠憩室。也可能同时有真性憩室。最普遍的结肠憩室是获得性憩室或内压性憩室。好发于中老年人。在《Schein外科急腹症》上介绍，大多数住院的急性结肠憩室炎表现为蜂窝织炎，表现为结肠系膜及其周围脂肪垂的炎症，肠内容物有微小渗漏则有腹膜炎表现，结肠憩室穿孔破裂后就形成粪水性腹膜炎。该患者入院前因上腹部胀痛，在当地卫生院输液治疗，入院前6小时余突发疼痛。考虑结肠憩室炎，突发破裂。与临床相符。

题外话：一年余前经手过类似病例，乙状结肠破裂，彼时降结肠造瘘，术后四月肠镜检查无特殊，闭瘘。目前随访无特殊。

请教：自发性结肠破裂的原因分析；各位在临床中是否有类似病例心得体会分享？

附：术前腹部CT片

附今日换药图片