血糖太高，手术被停：围术期血糖到底怎么调？
血糖太高，手术被停：围术期血糖到底怎么调？
血糖异常是围术期的常见问题，一方面手术创伤本身促进血糖升高，另一方面围术期经常使用的激素、含糖营养液、长期禁食等进一步增加血糖异常的风险。
围术期血糖异常增加术后患者的死亡率，增加术后感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间。
资料显示术前检查被遗漏的DM患者，缺乏术前有效血糖控制，术后病死率比正常人高18倍，比接受良好治疗的DM患者高3倍。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。
01 术前评估与术前准备
一、术前评估
1.既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白HbAlc反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。若≤7%者提示血糖控制满意，如＞8.5%建议推迟手术。
2.糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或BMI大于24，同时合并高血压，高血脂，心血管疾病，家族史的高危因素患者行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C：
HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；
HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。
3.筛查引起围术期血糖波动的因素。
◾手术越大、应激越强，血糖增高越明显；
◾一些术后常用药如地塞米松、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高；
◾恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。
二、术前准备
胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。
1.手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。
◾磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时，肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24～48小时；
◾无需禁食禁水的时间较短的局麻手术可保留口服降糖药。
2.入院前已使用胰岛素者，根据胰岛素具体种类调整使用方案。
◾糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素；
◾使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量；
◾避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。
具体调整方案参见下表
3.以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：
◾手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术；
◾术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗；
◾医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。
三、手术时机
1.合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。
2.长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。
◾血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。
◾糖化血红蛋白水平>8.5%者建议考虑推迟择期手术。(https://www.daowen.com)
◾术前空腹血糖≤180 mg/dl（10 mmol/L），随机或餐后2小时≤216 mg/dl（12 mmol/L）为宜。
四、手术类型与血糖控制目标
1.整形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至≤214 mg/dl（12.0 mmol/L）。
2.脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤214 mg/dl（12.0 mmol/L）。血糖最高不超过250 mg/dl（13.9 mmol/L）。
3.整形手术建议血糖目标适当降低至108 mg/dl（6.0 mmol/L）～144mg/dl（8.0 mmol/L）以减少术后伤口感染。
五、术后血糖管理
1.推荐正常饮食的患者控制
•餐前血糖≤140 mg/dl（7.8 mmol/L）。
•餐后血糖和随机血糖≤180 mg/dl（10.0 mmol/L）。
2.禁食期间血糖≤180 mg/dl（10.0 mmol/L），不建议过于严格的血糖控制.
3.术中和术后血糖控制在140 mg/dl（7.8 mmol/L）～180 mg/dl（10.0 mmol/L）较为合适。
4.在PICU过渡期间血糖达到72 mg/dl（4.0 mmol/L）～216 mg/dl（12.0 mmol/L）范围可转回病房。
5.术后ICU住院时间≥3日的危重患者，推荐血糖目标值≤150 mg/dl（8.4 mmol/L）。
02 围术期血糖监测和控制目标
严密的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。
一、血糖监测
1.测量方法
◾床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者；
◾动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准；
◾生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高0.3 mmol/L。
2.监测频率
◾正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖；
◾禁食患者每4～6小时监测一次血糖；
◾术中1～2小时监测一次；
◾重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30～60分钟测一次血糖。
二、出院前准备
1.长期胰岛素治疗的患者在出院前1～2天恢复原有方案。
2.饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功稳定后加用，并且不早于术后48小时。
3.对于新发现糖尿病和调整治疗方案的患者，应出院前宣教并安排门诊复查
4.门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可回家。皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素3～4小时内有发生低血糖的风险。离院途中应携带含糖饮料。恢复正常饮食前，常规降糖治疗应推迟。
围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。总得来说，血糖长期升高者围术期不宜下降过快，与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险高。
血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至「正常」范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处，须围绕术前基础水平，建立个体化目标。
参考文献
1.2016年中华医学会麻醉学分会围术期血糖管理专家共识（快捷版）
2.2014年中华麻醉学分会围术期血糖管理专家共识
3.2013年中华医学会内分泌分会中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识