Ⅳ期远处转移的外科治疗
以往认为对于发生转移的Ⅳ期的黑色素瘤手术治疗已没有价值，但近几年回顾性的研究发现，对于一部分Ⅳ期的黑色素瘤患者，特别是孤立脏器转移的患者，仍可从外科治疗中获益。
SWOG 9430研究回顾性分析了来自18个中心的77名晚期黑色素瘤患者接受手术治疗的结果。结果显示Ⅳ期黑色素瘤患者接受根治性手术切除后，中位的无病生存率约为5个月，总生存时间仍可达到21个月，4年的无病生存率为13%，总生存率为31%[31]（图7-1）。
图7-1 SWOG 9430研究发现显示根治切除转移灶的Ⅳ期黑色素瘤仍能获得较为满意的远期生存
MSLT-1的研究者统计了该研究入组人群在未来随访中出现复发后的治疗情况。其中130人接受了单纯的全身系统性治疗，另外161人接受了单纯手术或手术联合全身治疗。比较这两组人群，手术组的总体生存明显优于单纯全身治疗组（中位生存时间15.8个月vs.6.9个月，4年OS 20%vs.7%，P＜0.000 1，HR=0.406，图7-2）。分层分析发现，M1a的患者仅1处转移灶的患者，从外科治疗中获益更多（图7-3）[32]。
法里斯（Faries）等学者所开展的Cancer Vax公司的疫苗研究是一项失败的临床药物研究，但却无意间证实了根治性手术对于远处转移患者预后的帮助。该研究入组的皆为存在远处转移的Ⅳ期黑色素瘤病例，结果显示根治术后的中位生存期可达35个月，5年的生存率达40%（图7-4）[33]。
图7-2 MSLT-1研究中复发的人群，接受手术者的预后明显优于单纯系统性治疗者(https://www.daowen.com)
图7-3 远处转移的类型和转移灶的数量与手术治疗效果的关系
图7-4 CancerVax公司的研究结果提示根治手术能明显提高Ⅳ期黑色素瘤的总体生存
横向比较目前热门药物临床研究的结果、手术的效果，不难看出，若复发的Ⅳ期患者能够接受根治性的外科治疗，比任何一类药物的疗效都好[3436]（表7-1）。
表7-1 根治性手术治疗与药物治疗效果的比较
但是Ⅳ期患者中，有机会接受手术治疗患者的比例＜10%。但随着药物治疗的不断进步，未来该比例有待大幅提高。在实际临床中，应严格掌握对转移病灶的手术指征：①手术应该以根治切除为目的；②孤立性转移病灶，或可切除的转移数目较小的病灶；③如持续进展可能引起并发症的病灶，例如危及生命的脑转移，或有可能并发出血和穿孔的消化道转移；④患者一般情况良好，能够耐受手术和麻醉潜在的风险；⑤患者对系统性治疗有一定的疗效，病情稳定时间＞3个月；⑥姑息性治疗或为取组织活检。