无法切除的移行转移

对于反复发作、范围较大的广泛移行转移，手术的根治切除往往受到肿瘤的部位、个数、术后修复、功能重建、安全性及患者耐受性等影响。单纯的截肢手术无法改善患者的远期生存，仅限于肿瘤破溃感染或出血疼痛，非手术治疗无法缓解，需行姑息性截肢改善生活质量等情况。

目前，对于无法接受手术的多发移行转移，可考虑行脉管内热药治疗，主要分为ILP和ILI。两者治疗的共同点在于，在肿瘤累及部位的肢体近端动静脉内插管并将其暂时阻断，将有效的化疗药物加热后送入局部血管内，使其在局部达到较高的血药浓度产生杀瘤作用，同时药物又不会进入全身的循环系统，减少全身的毒性和不良反应。但对于预防性的肢体灌注，目前无临床证据支持。

ILP一般选用马法兰作为灌注药物。当肿瘤负荷大时，联合肿瘤坏死因子（TNF），将化疗药物加热至39～40℃，通过体外循环泵灌注入局部血管，如此能够使局部肢体的血药浓度达到一般机体可承受的20倍。灌注结束后，要求进行药物的洗脱和患肢局部去血以减少全身毒性。文献报道，ILP的总体保肢率为96%左右，50%的CR患者在6个内复发，但70%的复发患者仍能够再通过局部治疗得到治愈。ILP常见的不良反应包括烫伤、动脉栓塞、肌肉急性水肿引起的间室筋膜综合征等，远期后遗症包括淋巴水肿、运动障碍、肌肉纤维化、感觉麻木、反复感染等，发生率约为40%[27]。

ILI的药物输入属于低流量、小创伤，一般通过经皮穿刺置管，可重复性大，也较为便捷，不需要体外循环泵进行药物灌注，而仅靠一般的输液系统进行药物输注。ILI的局部药物浓度可达机体耐受的10倍。其与ILP最大区别在于输注液无须通过心肺循环机进行氧化、诱发组织缺氧和酸中毒，增强了马法兰的细胞毒性。ILI后弃血量也较ILP小，无须输血。总体上，ILI的并发症也较低，1/3的患者可无症状，无深部组织的损伤，不引起间室综合征，无相关性截肢报道。一般肿瘤负荷较小时，推荐进行ILI。ILI也可作为ILP前的药物敏感性测试[28]。(https://www.daowen.com)

除外科切除和介入治疗外，目前对于移行转移的患者，还有一些局部治疗的报道。例如，瘤内注射，注射的药物包括免疫原性的药物卡介苗、干扰素、白细胞介素、灭活病毒和化学消融物质等，也有配合瘤内注射化疗的电刺激治疗或冷冻治疗。其共同特点是除了局部直接杀伤病灶外，也使得病灶内的肿瘤免疫源性物质释放，引起机体的全身免疫抗肿瘤作用。Ⅲ期临床OPTiM研究已证实，瘤内注射单纯疱疹病毒疫苗TVEC，客观缓解率可达26.4%，完全消退（CR）率为10.8%。其中，注射病灶、非注射病灶和脏器转移灶的缓解率分别为33%、18%和14%。此外，瘤内治疗联合免疫检查点抑制剂后疗效进一步提高[29]。

因此，对于移行转移的外科处理，应根据不同的肿瘤负荷采取适当的治疗模式，对于肿瘤负荷较大的患者应考虑局部治疗和全身系统性治疗相结合的模式[30]（图6-1）。

图6-1　移行转移的治疗模式