个体化医疗

一、概述

世界卫生组织(WHO)指出，21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展，从群体治疗向个体治疗发展。个体化医疗的模式反映了医疗卫生领域学科发展的前沿，在未来医学发展中具有举足轻重的作用。个体化医疗也是传统中医诊疗实践的基本方法。

中西医两种不同的医疗体系对个体化医疗的理解不同。西方医学中，个体化医疗的概念最早于20世纪70年代提出，相继出现了个体化医学(individualized medicine)、个体化治疗(individualized treatment)、个体化医疗(individualized care)、个体化医疗保健(individualized health care)和客户定制治疗(tailor-made medicine)。20世纪90年代末期，西方医学领域再次提出了个性化医疗(personalized medicine)的概念，首先是针对肿瘤的靶向治疗。其始动因素是由美、英、日、法、德和中国参与的人类基因组计划，个体基因遗传特征与临床疾病表型紧密相连，尤其是单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism，SNP)的发现对预测个体对药物的反应发挥重要作用；为疾病个体化诊疗提供了科学基础，由此也产生了所谓的转化医学，即从实验室(试管)过渡到病床旁实践。目前个体化医疗在临床的实际应用领域主要有肿瘤、糖尿病和高血压管理。

许多发达国家相继启动了国家级的个体化医疗项目，如日本在2003年启动了个体化医疗计划(personalized medicine project)，启动相关计划的国家还有美国、英国、瑞典等。西方个体化医疗计划的主要研究内容包括建立高质量的生物资源(如疾病易感基因)数据库和临床信息数据库。在重大疾病个体化诊疗中的目标旨在发现疾病易感基因和各种药物敏感基因；鉴定特定的分子靶，研发新药或老药新用，提出新的诊疗方案；鉴定可用于预测个体化医疗的重要遗传信息；研究基因—环境相互作用，并将之用于疾病的预防；提高药物疗效，减低药物不良反应。应当充分认识到这些努力仍然处于探索阶段，距离广泛的临床运用尚有相当的距离，因为对人类基因序列的研究尚处于结构的解读，而从结构到功能的表达是一个更为复杂的问题，现代诸多疾病是多基因疾病(如2型糖尿病)，单靠基因分型是难以预测其发生和发展的。

另一个始动因素为医疗模式的转变，从生物医学模式向生物—心理—社会一环境模式转变，强调人的个性属性、社会属性和人与环境的相互作用。个体的差异决定了诊疗的个体化和个性化。个体差异体现在生物学(基因遗传特征、代谢、生理)差异和个性、心理、价值观差异。根据人体基因分型，人们可以进行更具有针对性的靶向治疗(如肿瘤的个体化治疗)。而根据人的心理和气质特征，自古以来就有分类，如古希腊著名医生希波克拉底就提出了四种体液的气质学说，把气质分为多血质、胆汁质、黏液质和抑郁质。中医把人的体质分为九种类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质。

中医临床实践是最典型的个体化医疗，已有上千年的历史。整体观和辨证论治是中医的精髓。个体化诊疗是基于规范基础上的个体化实践，如《黄帝内经》因时、因地、因人制宜的个体化诊疗特点，《伤寒论》每个方证中都有其反映个体化诊疗特点的主证，这些主证反映了适合某一方剂治疗的证候中最具有特征性的症状，具有重要的辨证价值。中医天人相应整体观，重视人的禀赋、体质、七情及社会环境、自然环境对人体健康与疾病的影响。(https://www.daowen.com)

然而，近些年来，综合性中医医疗机构中的个体化诊疗实践存在一定的不足。首先是废医存药现象，比如按照《中药新药临床研究指导原则》开发的中药新药难以反映中医临床实践的特点；其次，中医与针灸治疗分离，如大型综合医院将中医与针灸分设为两个不同的科室；再次，在中西医结合医疗过程中逐渐丧失了中医的自身特点，辨证论治的实践已不再受重视。因此，如何在现代医疗体系中实现传统中医的个体化诊疗，是当前中医面临的一个不可忽视的问题。

二、与循证医学的关系

循证医学与个体化医疗的关系是宏观与微观、群体证据与个体应用的关系，两者实际上是相一致的。循证医学强调临床实践应基于科学证据，促进证据使用的全球化，促进经验实践向循证实践转化，并将有效治疗推广运用，使更多患者受益；同时也强调，医疗决策应当本土化，即应用证据时应结合患者的具体情况做出明智、合理的个体化诊疗决策。从经典的循证医学定义可见，人们在做出决策时，需要慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗措施。可见，证据本身并不是决策的唯一依据，而且在使用证据时并不是死板教条、生搬硬套，而是要谨慎、准确、明智地使用，这就充分表明需要考虑患者的特征和实际情况。

临床流行病学用于临床研究证据的产生，包括设计、测量与评价，而循证医学则是介于证据与实践之间的桥梁，力求将证据应用于临床实践，影响个体的诊疗决策和政府的医疗卫生决策。循证医学与个体化医疗理念相通，目标相同，相辅相成，互为补充。例如，基于群体大样本证据的高血压治疗药物，在具体应用时需要进行调适以找到最佳的治疗药物和剂量；糖尿病的降糖治疗和肿瘤的化疗也一样，是基于证据基础之上的个体化治疗。缺乏证据的个体化治疗又回到了传统的经验医学模式，而只强调证据不考虑患者具体情况的医学则不是循证医学。

应当指出，循证医学的证据并不仅仅限于临床研究证据，还包括基础研究，如基因分型和单核苷酸多态性分析能够发现个体对药物治疗的敏感性，进而决定药物治疗的效果和毒副反应，目前在肿瘤靶向药物治疗中已经得到初步应用。