第二节 循证医学
一、概念
随着人类社会的发展，要求人们在医学实践中不能单凭临床经验或过时和不够完善的理论知识办事，而必须遵循科学原则和依据处理医学的问题。1971年，英国医师Archie Cochrane提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施。”随后，他进一步提出：“应根据特定病种与疗法，将所有相关的随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”在此基础上，加拿大学者David Sackett于1992年提出了循证医学（evidence-based medicine，EBM）的概念，即遵循证据的医学，并在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗措施”。
循证医学是指任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据、临床专业知识和患者价值相结合的基础上。它是把最佳研究证据与临床专业技能和患者价值整合在一起的医学，其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据。循证医学的实施步骤包括：①从患者存在的问题提出临床面临的要解决的问题；②收集有关问题的资料；③评价这些资料的真实性和有用性；④在临床上实施这些有用的结果；⑤进行后效评价。
循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治患者。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据的基础上。
二、基本内容
循证医学的基本内容可归纳为一个核心概念、两个金标准证据、三个基本要素、四个基本步骤和五级证据力度。一个核心概念，即证据来源于高质量的临床研究，是相关最新而且可靠的文献信息，是相对于个人经验的外部证据。两个金标准证据，一是多个随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)的系统评价(systematic review，SR)，即系统综述或荟萃分析(meta-analysis，Meta分析)；二是单个样本量足够大的随机对照试验。二者是证明某种诊疗方法有效性和安全性的最可靠证据。三个基本要素，即收集到的最新最好的临床研究证据、医生熟练的临床经验和患者的个体情况及其意愿，是临床医生制订最佳诊疗方案的三个基本要素。四个基本步骤，包括在临床实践中提出问题，在全世界范围内寻找证据，对收集到的最新、最全面的证据进行评价，然后应用确认为最好的证据并进行再评价。五级证据力度，即将研究证据按质量、可靠度分为五级，其证据力度依次降低，Ⅰ级为所有RCT的系统评价，Ⅱ级为单个样本量足够大的RCT，Ⅲ级为非随机的对照研究，Ⅳ级为无对照的系列病例观察，Ⅴ级为专家意见。临床实践中应首先考虑使用Ⅰ、Ⅱ两级金标准证据，在没有金标准证据的情况下可依次使用其他级别的证据，专家意见可信度最低。
循证医学的基本过程包括：①提出问题。②收集解决问题的最佳研究证据。证据是循证医学的基石，它主要来源于设计合理、方法严谨的RCT，以及对这些研究的荟萃分析（Meta分析）。医学文献检索数据库（MEDLINE）是医学界公认的最权威的生物医学文献数据库，也是从事循证医学证据搜集工作的重要途径。美国国立医学图书馆（The National Library of Medcine,NLM）1998年在因特网上向公众开放了公众医学文献数据库（PubMED），利用其可以进行免费MEDLINE检索。应当注意，全世界每年约有200多万篇医学论文在22000多种生物医学杂志上刊发，而MEDLINE仅收录了其中的30%~80%。这一比例因RCT所在的地区和研究内容不同而有显著差异，中文文献收录尤为不足。中国医学科学院信息研究所研制的中文生物医学文献数据库也可以作为我们从事循证医学工作的辅助工具。③评价证据的可靠性与可行性。检索医学文献时不难发现，不同文献所采用的诊治手段可能互有矛盾，对某一方法的评价存在冲突，这需要读者根据自己的认识对其可靠性予以判断（表3-1）。④将证据用于待解决问题的决策，即形成指南或共识。⑤对临床实践做出后效评价，包括接受临床实践的检验和临床医师的评价，接受成本—效益评价。
三、研究方法
循证医学的研究方法主要有随机对照试验（RCT）、系统评价（SR）和临床指南。
RCT一般是前瞻性研究，其基本原则是对照、随机分组、盲法试验，通过比较干预组与对照组的结果来确定某项干预措施的效果和价值。一个诊疗方法进入RCT，首先要确定该方法是实验室研究或多年临床实践证明有效，并对人体无害；其次，进行小规模临床试验，评价其作用大小，计算RCT研究的样本量，同时，再次确认其无毒和有效性。在此基础上进一步完善RCT研究的实施方案，包括研究对象、诊断标准、观察例数、随机分组、给药方法，以及评定指标的标准化、预期结果等。由于要研究的诊疗手段的效果尚不肯定，并存在潜在危险性，所以，应该考虑到患者知情同意、病情允许、经济承受能力、何时终止试验、受试对象的继续治疗等问题。需要注意的是，临床实践中纯粹的随机双盲试验很难做到，因试验设计或执行不好的随机对照研究仍然存在着各种偏倚，结果也并不都真实、可靠。
SR是全面收集所有相关RCT并进行科学的定量合成，从而得出综合可靠结论的过程。SR最常用的方法是荟萃分析。荟萃分析是对传统综述的一种改进，通过回顾性和观察性地对多个研究结果效应合并，从而变相地增大了样本含量，增大了检验效能，在现有资料基础上产生新知识的综合，从而解决研究结果的矛盾、改善效应估计值，对某一问题的综合研究提供系统的可接受的客观方法。荟萃分析是综述、分析而不是具体研究，它是把已有的报告被动地接受下来。这些报告的质量可能参差不齐。系统评价者常犯的两个主观性错误是：①把没有证据表明有效的治疗手段解释为无效；②文章中掺杂个人意见，擅自得出超出文章范围的结论。荟萃分析还有可能对一些有争议的课题过早地做出结论，从而抑制对课题的深入研究。总之，SR的文章是提供信息，而不是提供建议。荟萃分析不能等同于循证医学，把两者混为一谈是错误的。
临床指南是用系统方法建立起来的对某一特定临床问题的描述，其作用是帮助医患双方正确选择诊断和治疗决策，以让患者得到最适当的医疗照顾。指南还有可能影响公共的健康保健政策。临床指南的制定有三种方法，即基于专家意见、基于一致性方法和基于证据的方法。制定临床实践指南的目的，在于使医生和患者能对某种疾病如何处理达成一致。这种在大量的系统综述、荟萃分析和决策分析的基础上，由专家组制定的临床处理意见或建议不是一成不变的，它要随医学科学技术的发展而不断改进。
临床医生在为每个患者进行诊断、治疗决策时，应尽量使用当前最佳的研究证据。获得“当前最佳研究证据”的途径有：①自己和同事的经验；②教科书和杂志；③学术会议的信息；④文献综述；⑤系统评价；⑥定期更新的电子系统评价。
四、存在的缺陷
循证医学的产生、发展和盛行的核心原因与核心逻辑，是医疗资源浪费、医疗质量下降源于医生追求利润而治疗不当。因此将所有研究证据进行分级，级别最高的是“最佳证据”，医生遵循“最佳证据”就可以进行“最好实践”，从而避免上述问题。从理论上来讲，循证医学推崇的理念是合理的，方法是可行的，标准是有依据的，对临床实践应该会起到积极作用。但是，在临床实践中具体应用循证医学时，常常会将“最好的实践”简化为“遵循最佳证据进行实践”，再将“遵循最佳证据进行实践”简化为“遵循现有证据中级别最高的证据进行实践”。结果，循证医学就会走向为了追求“最佳证据”而采用“级别最高证据”就是“最佳证据”的极端，常常会出现一些缺陷，主要表现在以下几个方面。
（一）最佳证据的过度化和绝对化
循证医学在强调证据最优化时，采用的证据是用最为可行的试验方法和最为精确的统计分析所获得的研究结论，但是，这些所谓最可行的试验方法和最精确的统计分析所获得的结论与事实本身是有差距的，有时差距可能会很大。事实上，循证医学所推崇的最佳证据，即RCT和SR所获证据，在现实临床实践中较难获取，绝大多数疾病诊治方案的制订还是依赖于较低级别的证据。因此，在具体临床实践中，不能一概否认低级别证据的巨大作用。循证医学认为是最低级别证据的专家意见，在很多情况下可有效指导临床，产生好的结局，特别是对疑难病的诊治，专家意见有时会起决定性作用。
（二）过度重视最佳证据的普遍性
循证医学强调的在具体临床实践中所获得的最佳证据，往往缺乏普遍性。最佳证据获得的方式——随机对照试验是在平均的情境中，针对平均的和理想状态的患者，从而获得平均的、理想的证据。事实上，在临床试验中选取病例时，为了更好对比各组之间试验效果的同质性，必须按照诊断标准、纳入标准和排除标准等选择病例，排除某些特殊情况。即使是符合诊断标准，但不利于研究进行比较的、可能影响研究的情形，如患者年龄、体质、并发症等，都可能会被排除在研究之外，以便尽可能减少偏倚因素对研究的影响，使进入研究的对象尽可能具有同质性。在研究数据分析过程中，很多研究者会将极度偏离平均情况的病例样本数据作为极端数据剔除，即使不是人为剔除，也存在抽样误差。这样得来的证据，对于典型的、单纯的、没有并发症的病例具有较高的证据效力，但对于偏离平均数较远、同时合并多种疾病的病例或因抽样误差造成的不一致等情况，其证据效力就会大打折扣，有时甚至会带来很大的不利影响。
（三）忽视最佳证据获取过程中的缺陷
最佳证据在获取过程中会受到许多因素的干扰，结果就会使最佳证据并非真正意义的最佳证据。循证医学在获取证据过程中，可能存在人为因素和获取方法的缺陷。理想状态中的循证医学在获取证据的试验中，研究者按照规范的研究方法去操作，但事实上这一点在临床研究中很难做到。研究者是人，同样会存在普通人都存在的弱点与不足，如研究者个人希望某项研究能获得好的结果，这个好的结果对自己或者利益集团将会产生很大的利益，即使多么严密的研究，同样可能受到研究者个人意愿的影响，其结果将会不真实。
五、与经验医学的关系
循证医学实践过程中所遵循的证据不是简单地对经验医学证据规模的扩大，而是从数量到质量的全面提高，寻求证据的过程不是简单地凭经验或推理，是在科学研究方法的指导下，按照一定的科学研究程序有步骤地进行。循证医学通过系统的观察获得临床经验，依照系统、严谨的研究和医学理论知识指导医疗实践，以科学依据、安全性、有效性和预后终点来评价疗效，正确认识和引用文献获得。循证医学不仅仅是经验医学的延伸，对于传统的经验医学来说，它从观念上和方法上都是一个质的飞跃，从根本上克服经验医学模式下的无序医疗，向着有序医疗的目标迈进。从这个意义上说，循证医学是对经验医学的超越，是医学模式质的飞跃。
不过，临床实践中各专业都已经完成或正在进行大量的循证医学研究，不少针对同一对象的循证医学研究结果间甚至存在不同程度的“矛盾”，因此对相关循证医学证据必须进行科学分析和评价，不能脱离临床去机械套用。例如在高血压病指南中降压达标在140／90mmHg以下，而实际工作中有的老年患者尤其是高龄老人血压达标后常常出现脑供血不足，导致患者生活质量严重下降，这种情况必须依据临床经验特殊对待。此外，每个患者有其个体特异性，在对各种药物的依从性、耐受性和具体经济条件等情况上均各不相同，因此临床医师本人根据实践摸索出来的具体经验也是相当重要的。总之，医学科学发展应遵循不断认识和实践的规律。临床医师应转变单一的经验医学或循证模式，将二者有机结合，达到最佳的治疗目的。