医学与伦理
一、医学伦理概述
医学是一种爱人之学、人道之学，医学从来就与伦理学同源。医学伦理学是运用伦理学的理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题的一门学科。由于医学不同于其他科学技术，其本身就含有伦理因素，医学临床实践、医学科学研究和其他医学活动过程中都体现了伦理价值和道德追求，因此，医学伦理学是伦理学与医学的一门相互交融的学科。
（一）医学伦理学的历史演变
1.希波克拉底时代 公元前4 世纪，希腊诞生了一位伟大的医生，即被后世尊为“医学之父”的希波克拉底，他也是西方医德的奠基人，他所提出的一系列的职业准则，为以后的医学道德起了奠基作用。在他的著作《希波克拉底全集》中，有多篇文章，如《论医生》《论可贵的品行》《论法规》《论箴言》《誓言》和《原则》等都论及了医生应遵循的行为准则。其中最突出的一篇是《希波克拉底誓言》，被西方医学界尊为医德经典文献，沿用2000多年。
对医生的品行，希波克拉底要求很高，在他的著作中表达出一种对近乎完美的医德思想的向往，“医学和哲学之间没有大的不同，因为医生也应当具有优秀哲学家的一切品质，利他主义、热心、谦虚、高贵的外表、严肃冷静的判断、沉着、果断、纯洁的生活、俭朴的习惯、对生活有用而必要的知识、摒弃恶事、无猜忌心、对神的信仰”。
2.黑暗的中世纪 以《祷文》为代表的医学道德规范，具有浓厚的神学色彩，医学伦理学以神正论为指导，其表达几乎是宗教教义的具体化。总的来说，宗教对医德的影响是扭曲的、畸形的，严重阻碍了医德的正常发展，使医德依附于宗教而存在，沦为宗教的附属物。比如，中世纪的医学观把疾病看作是罪过，是灵魂有病，所以医生在为患者看病之前，都建议患者首先向神父忏悔。
3.文艺复兴时期以后 人正论取代了神正论，人道主义开始唤起良知，自由、平等与博爱深刻地影响了医患关系，这是人类伦理思想也是医学伦理学发展的重要时期。
4.近现代到后现代时期 医学道德日益由医生、患者等个体的道德发展为社会公益道德，哲学上的价值论、功利主义、公益论开始影响和指导医学伦理选择，高新科学技术、新的死亡观念及发达的经济社会背景，使医学伦理学理论不得不发生重大转折，医学伦理学开始向生命伦理学过渡，生命伦理学逐渐兴起、形成与发展，医学伦理学进入后现代时期。
（二）医学伦理学的基本原则
医学伦理学基本原则是指反映某一医学发展阶段及特定社会背景之中的医学道德的基本精神，调节各种医学道德关系都须遵循的根本准则和最高要求。医学伦理学基本原则的形成，除了医学道德形成的必备条件，即医学形成及其发展的科学前提、社会道德形成及其发展的社会背景、医者道德理性形成及其发展的主观条件之外，还体现出其特殊的规律性。医学伦理学的基本原则主要有以下四个方面。
1.不伤害原则 指在诊疗过程中不使患者的身心受到损伤，这是医务工作者应遵循的基本原则。一般地说，凡是医疗上必需的，属于医疗的适应证，所实施的诊治手段是符合不伤害原则的。相反，如果诊治手段对患者是无益的、不必要的或者禁忌的，而有意或无意地强迫实施，使患者受到伤害，就违背了不伤害原则。不伤害原则不是绝对的，因为很多检查和治疗，即使符合适应证，也会给患者带来生理上或心理上的伤害。如肿瘤的化疗，虽然能抑制肿瘤，但是对造血和免疫系统会产生不良影响。临床上的许多诊断、治疗都具有双重效应。如果一个行为的有害效应不是直接的、有意的效应，而是间接的、可预见的，就符合不伤害原则。如当妊娠危及胎儿母亲的生命时，可进行人工流产或引产，挽救母亲的生命是直接的、有益的效应，而胎儿的死亡是间接的、可预见的效应。
不伤害原则对医方的具体要求是：强化以患者为中心的动机和意识，坚决杜绝有意识的责任伤害；恪尽职守，千方百计防范无意但却可知的伤害及意外伤害的出现，不给患者造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失；正确处理审慎与胆识的关系，经过风险与治疗、伤害与受益的比较评价，选择最佳诊疗方案，并在实施中尽最大努力，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度之内。
2.有利原则 是指医务人员的诊疗行为以保护患者利益、促进患者健康、增进患者幸福为目的。有利于患者是中外优秀医德传统的基本原则。在中国，利他性的助人思想是最早的医学道德观念的精髓，后来逐步形成医乃仁术的行医准则。在西方，古希腊名医希波克拉底在《希波克拉底誓言》中明确提出并阐明了“为病家谋利益”的行医信条。到了现代，有利于患者成为医学伦理第一位的、最高的原则。
有利原则具体体现在：树立全面的利益观，真诚关心患者以生命和健康为核心的客观利益（止痛、康复、治愈、救死扶伤、节省医疗费用等）和主观利益（正当心理学需求和社会学需求的满足等）；提供最优化服务，努力使患者受益，即解除由疾病引起的疼痛和不幸，照料和治愈有病的人，照料那些不能治愈的人，追求安详死亡，预防疾病和损伤，促进和维持健康；努力预防或减少难以避免的伤害；对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策；坚持公益原则，将有利于患者同有利于社会公益有机统一起来。
3.尊重原则 有广义和狭义两个方面。医患双方交往时应该真诚地尊重对方的人格，并强调医务人员尊重患者及其家属的独立而平等的人格与尊严——这就是狭义的尊重原则。而广义的尊重原则，除尊重患者人格外，还包括尊重患者的自主权。
尊重原则的内容主要有：①尊重患者的人格。医疗机构和医务人员对任何患者（包括死去的患者）都应当绝对地无条件地尊重其人格尊严，以免因服务态度不当和服务质量不高而造成医患矛盾，引发医患纠纷。②尊重患者的自主权。在通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证患者充分行使自主权，尊重患者及其家属的自主性或自主决定，保证患者自主选择医生（医疗小组），治疗要经过患者知情同意。不过，医务人员要注意正确运用医疗干涉权，处理好患者自主与医方自主之间的关系。③尊重患者的隐私权。1994年制定的《国际伦理学准则》规定：“由于患者的信任，一个医生必须绝对保守患者的隐私。”
4.公正原则 是指在医学服务中公平、正直地对待每一位患者的伦理原则。公正的一般含义是公平正直，没有偏私。某一特定时代、特定社会所倡导和实行的公正观，总是由两个相互区别而又相互联系的层次即形式公正和内容公正组成。形式公正是指对同样的人给予相同的待遇，对不同的人给予不同的待遇。内容公正是指依据个人的地位、能力、贡献、需要等分配相应的负担和收益。
公正原则应当体现在两个方面，即人际交往公正和资源分配公正。人际交往公正是医生与患者平等交往和对有千差万别的患者一视同仁，即平等待患。资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率为基本原则，优化配置和利用医疗卫生资源。医疗卫生资源是满足人们健康需要的，现可用的人力、物力、财力的综合。其分配包括宏观分配和微观分配。前者是各级立法和行政机构所进行的分配，解决的是确定卫生保健投入占国民总支出的合理比例，以及此项总投入在各层次、各领域的合理分配比例。目标是实现现有卫生资源的优化配置，以此充分保证人人享有基本医疗保健，并在此基础上满足人们多层次的医疗保健需求。微观分配是由医院和医务人员针对特定患者在临床诊疗中进行的分配，在我国目前主要是指住院床位、手术机会及贵重稀缺医疗资源的分配。
二、临床诊疗伦理
医生的临床行为应当经过从诊断到治疗这样一个整体连续的过程。在此过程中，后者(治疗)必须在前者(诊断)的前瞻性和预防性的条件下进行。临床诊断是在医生的知识背景和临床经验的基础上，通过与患者互动交谈、询问病史，进行体格检查及各种辅助检查，收集患者的病情资料，加以归纳分析，做出概括性判断和采取治疗的整体过程。
疾病的诊断和治疗是一个连续而统一的过程。诊断是医生对患者所患疾病的认识和判断，即对患者所患疾病做出的结论。治疗是指医生所采取的减轻患者痛苦、促进患者疾病转归、康复的措施。在临床诊疗过程中，医务人员的技术水准对诊疗效果起着重要影响，但医务人员的临床诊疗伦理境界也至关重要。临床诊疗伦理是指医务人员在临床诊疗实践中处理人际关系以及与社会之间关系的行为原则与规范的总和。这些原则和规范既体现了一般医学道德的原则的要求，又鲜明地反映出临床工作的特点。临床诊疗伦理的原则主要有以下几方面。
（一）患者健康利益第一的原则
患者健康利益第一、以患者为中心是临床诊疗工作的最基本原则，即一切为了患者，为了患者一切。为了一切患者是临床诊疗工作的出发点和归宿，是激发临床医务人员为患者服务的动力，是衡量医务人员医学道德水平的一个重要标准。为此，医务人员在临床诊疗中要做到以下几点。
1.平等待患，一视同仁 在临床诊疗过程中，不论患者职位高低，亲疏远近，大款、贫民，都应以满腔热情，认真负责的态度去接待患者，用同情、理解的心去体谅患者的一些过激言行。
2.尊重和维护患者的医疗权利 临床医务人员必须尽最大的努力为患者服务，任何时候都不能忽视或无视患者的主体性，不得以任何借口拒绝患者合理的求医要求，因客观原因不能满足患者要求的，应做好解释工作。为了确诊需要，进行可能会有风险或对患者造成痛苦或耗费较昂贵的一些特殊检查，要预先做好说服工作。在诊疗工作中还要做到对不尊重和有害患者利益的现象勇于抵制、批评，切实维护患者的权利。一个健康的人一旦生病后，会出现意志减退、依赖性增强的心理反应，患者极其信任和依赖医务人员，满怀希望、渴求医务人员尽快为其解除病痛。因此，医务人员必须充分理解和体谅患者的疾苦，了解患者的心理，一心赴救，不怕苦，不怕累，不计个人得失，并勇于承担风险，审慎而果断，患者有百分之一的希望就要做百分之百的努力。
（二）最优化原则
最优化原则是指在选择诊疗方案时以最小的代价获得最大效果的决策。具体地说，即医务人员在选择诊疗方案时，在当时的医学科学发展水平和客观条件下，所采取的能使患者痛苦最小、耗费最低、效果最好、安全度最高的诊疗方案。为此，医务人员在诊疗工作中，不但要有精湛的诊疗技术，还要有良好的医德和临床思辨能力。并且将全心全意为人民健康服务的医德愿望与最优化地选择诊疗手段结合起来，实现诊疗目的与诊疗手段的统一，从而达到最佳的诊疗效果。
（三）身心统一原则
身心统一原则是指医务人员在临床诊疗中把患者看成一个身心统一的整体。现代医学研究表明，人的心理和社会因素会对健康和疾病产生极大的影响。因此，医务人员在诊疗疾病过程中，对患者的疾病诊治要有整体观，不能只见病、不见人，要既重视患者的躯体疾病，又了解和关注患者的心理状态和所处社会环境。在药物治疗的同时，要了解患者的生活方式及家庭、社会生活环境，了解患者的内心世界，并充分调动患者的积极性，解除其不良的心理反应，使之以良好的心境接受治疗。
（四）协同一致原则
协同一致原则是指在诊疗过程中各类医务人员之间、各相关科室之间必须密切配合、通力合作、团结一致，共同为患者的健康而努力。现代医学的发展，使新兴学科越来越多，临床分科越来越细，医务人员的专业化程度越来越高。但是，患者是一个有机整体，在诊疗过程中需要医务人员之间密切配合与协作，发挥各科室、各专业的互补作用，使患者得到最佳的诊疗。现代医学的发展和社会科技的进步，使临床医疗行为的个体性受到了严重的挑战，群体性表现得越来越突出、越来越重要。因而，医务人员之间的密切配合已成为提高医疗质量的关键。所以，医务人员在诊疗工作中要具有较强的协作、奉献精神和亲和力。
（五）生命价值原则
尊重人的生命是医疗实践活动的最原始动因，自希波克拉底时代就被阐述并为人们所接受；而尊重生命的质量和价值，则是随着社会的发展和人们对生活质量有了更高的要求后才产生的命题。人的生命质量关系到自身的幸福、国家的前途、人类的命运，因而医务人员在诊疗过程中不但要考虑到保全患者的生命，而且应当充分考虑患者康复后的生命质量，努力提高其生命价值。
三、预防医学伦理
预防医学工作的对象不同于临床医学，其重要对象不是个体患者而是社会群体。预防医学工作的出发点和归宿都是社会群体。预防医学从人群整体出发，针对造成疾病流行的诸多潜在因素，采取有效措施，改善和优化人类的自然和社会环境，同时积极探索疾病发生的原因和规律，并做出群体诊断、开出群体防治的处方，以达到保护群体促进全民健康的目的。
（一）预防医学的特殊性
预防医学工作的特殊性，决定了预防医学工作中的道德特点。其主要表现为以下几方面。
1.社会性与全球性 随着医学的进步和发展以及医学模式的转变，人们越来越清醒地认识到人类的健康不仅与其所处的自然环境有关，而且与社会各因素息息相关。所以预防医学工作的正常有效开展离不开社会的支持。如新中国成立后，许多危害人类健康的烈性传染病已基本得到控制或消灭，人群死亡率逐年下降，人口平均寿命延长。这些成果的取得，都是与政府、社会的共同参与、努力分不开的。另外，随着社会的不断发展，国际交流与合作愈来愈频繁，同时也带来了众多全球性的问题。对那些危害全球人类健康的各类因素的预防和控制，单凭任何一个国家的力量都是不可能取得良好效果的，它要求全世界各国及国际社会共同努力，通力合作。
2.预防效果的隐效性和长远性 预防工作对某些传染病、中毒性疾病采取紧急措施，有可能在短时间内产生经济效益。而大量的工作如计划免疫、劳动保护、环境保护等，虽然会带来巨大的社会效益和经济效益，但这种效益常常不能在短时间内体现出来。实施预防措施有时需要几年、几十年甚至数代人的努力，才能获得相应的效果。如针对优生优育开展的婚前检查、孕期保健、围生期保健、计划免疫等预防保健工作，大大地提高了全民族人口的自然素质和文化素质，但是，这些活动作用的感受不像一般临床患者那样强烈。又如烈性传染病天花的控制和消灭，是广大医学科学工作者和预防医学工作者经过几个世纪的努力，发明天花疫苗后才得以实现的。这些都显示出预防效果的隐效性和长远性。
3.预防医学服务对象的被动性 现代医学科学的发展，医学工作的重心正逐步从临床治疗向预防保健转移，并已经形成了促进健康、维护健康、恢复健康和使预防渗透到疾病发生、发展和转归的全过程的“三级”预防思想体系。但预防医学服务的对象大多为健康人群或健康带菌者。他们没有疾病的痛苦，他们对预防保健工作者提供的健康服务和健康教育不像临床患者那样主动配合。由于缺乏医学知识，社会上一部分人对预防保健工作缺乏正确全面的认识，加之预防医学从社会整体利益出发，还可能对一些单位或个人的暂时利益有影响，因而对预防措施的实施甚至产生抵触敌对情绪和进行干扰。这种工作对象的被动性无疑加重了卫生预防人员的道德责任，也给预防工作者的道德修养提出了更高的要求，在被动的环境中努力遵守职业道德。
（二）预防医学工作者的伦理责任
预防医学伦理责任是指预防医学工作者对自己的职业道德行为应承担的伦理责任。预防医学的内容、地位和道德特点，决定了其伦理责任。
1.树立对全社会负责的伦理责任感 预防医学服务对象的群体性和广泛性要求预防医学工作者负起对社会整体负责的伦理责任，在工作中从专业的角度，从社会的整体系统出发，探求政治、经济、文化、法律、社会福利、行为习惯、环境保护政策、卫生组织制度等与人群健康的相互作用和影响，及时发现问题并积极寻求解决问题的方法。为此，预防保健人员必须密切联系群众，争取和依靠全社会的理解和支持，在预防传染病、环境保护、根治“三废”、消灭地方病、防治职业病等工作中，还要正确处理好各种利益关系，妥善处理好医疗保健卫生与企业经济利益之间的矛盾，始终坚持把社会利益放在首位。
2.增强工作的主动性 预防医学工作对象的被动性要求卫生预防人员要具有积极主动、高度自觉的品格和敢于面对困难、坚持不懈的精神，主动出击，深入基层、深入实际调查研究，做好宣传教育，以唤起全社会对预防疾病、维护健康的责任感。宣传要做到走出医院，进入社会，在宣传中要注意对症宣传，对不同文化层次、不同传统观念的人群采取行之有效的方式，在与人群交流中要掌握好语言技巧，使用通俗、生动的语言，使不同年龄、不同层次的人都能被吸引，从而提高宣传的效果。
3.秉公执法 预防工作的许多内容都是以国家法令、法规的形式固定下来的，这就要求卫生保健工作者知法、懂法，以法规、制度和条例为准绳，从人民群众和整个社会的利益出发，坚持原则，不徇私情，秉公执法，要抵制各种阻力包括贿赂和威胁等。同时积极向人民群众宣传相关法律、法规及人民的权利，保证卫生法规的贯彻执行。
四、医学科研伦理
医学科学的发展和进步离不开医学临床科研，临床科研是以患者为研究主体的宏观医学科学研究，它与人的健康和生命息息相关。由于是通过以人为对象的临床实验来完成的，在实施大多数诊断、治疗、干预的同时，不可避免地包含对人体的某些伤害和潜在的危险。由于研究对象的特殊性，使得临床医学科研不同于其他学科的科研，其伦理道德标准相对于其他研究领域显得更为重要。
医学科研道德是医学科研活动中应该遵循的道德规则，是科研工作者的行动指南，“才者德之资也，德者才之帅也”，高尚的医学科研道德是医学科研工作者的灵魂。特别是在科学技术快速发展强大的今天，科学技术的负面效应日趋明显，更应尊重伦理的基本价值，运用伦理规范来兴利防弊，防止和减少负面效应，促使科学技术健康顺利的发展。医学科研活动中的每一个阶段，准备阶段中的科研选题，实施阶段中的科研方法，成果阶段中的应用，都必须遵守相应的道德原则。
（一）医学科研选题的医德原则
科研选题在理论上要解决“做什么”，在技术上要解决“能不能做”，而在解决这两个问题之前，首先要回答一个伦理问题“应不应该做”。一个医学科研选题首先肯定是“应该做”，而一个“应该做”的选题应贯彻需要性原则，即选题需从医疗卫生保健事业的发展和人们的身心健康的实际需要出发，因为医学的任务就是要揭示生命运动的本质、规律，探求疾病发生发展的客观过程，寻找战胜疾病、提高人类健康的途径和方法，如果医学科研离开了防病治病、增进人类健康的需要，也就失去了科研的意义。如果医学科研离开实际需要，一味地从狭隘的自我出发，从个人名利和兴趣出发，对那些容易见成效，有名利的课题争相抢夺，而对那些短期内不易见成效的或无名利的但对医学发展、人类健康很有长效价值的课题置之不理，这从根本上违背了医学的需要性原则，也背离了医学的服务方向。致力于医学科研的人，首先应拿自己的知识、技术为医学服务，为人类的健康服务。医学科研工作者在选题时应以社会价值为出发点，着眼于广大民众的健康，使选题服务于医学的发展，服务于人类的健康。
医学科研选题还要遵循可行性原则。科研选题既要根据实际需要，又要顾及条件可能，切不可单凭热情和主观愿望，盲目投标立项。医学科研总要受到主客观条件的限制，选题应以本人条件为基础，要依据自己的知识结构、专业技术、思维能力等主观条件量力而行；选题还应以单位条件为支撑，以本单位的技术设备，资金物质等现实条件和能够创造的条件为客观依据。应努力做到扬长避短，尽可能地发挥自己和单位的优势。
（二）医学科研实施的道德原则
科研实施即“怎样去做”。科研过程具有难度大、环节多、责任重和人际关系复杂等特点，这就更加突出了医学科研实施过程中遵守一定的道德原则的重要性。医学科研实施过程中应遵循的最大的道德原则是忠于事实。不忠于事实的医学科研会给人类带来难以想象的灾难。在医学史上，这种惨痛的例子并不鲜见。20世纪初，英国外科学家莱恩鼓吹内脏下垂和自身中毒的理论，在他的不忠于事实的蛊惑之下，数以千计的人接受了结肠或半结肠切除术、盲肠结肠固定术、胃固定术、子宫固定术、肾固定术，这种不忠于事实的科研技术给患者造成了不可恢复性的灾难。
忠于事实就是尊重科学，遵循事物发展的客观规律，老老实实地按科学规律办事，以严肃的态度、严格的作风、严密的手段去揭示和认识事物的客观规律。人体疾病和生命现象是物质运动最复杂、最高级的形式，这就更加要求医学科研工作者具备严肃、严格、严密的“三严”作风。它要求医学科研工作者在实验前，实验设计要以科学的方法为指导，要按照统计学的随机、对照和重复三个原则进行设计，使之具有严格性、合理性和可行性，任何科研课题的设计如果缺少对照组，不随机和不能重复，其结果都是不准确的，是不严肃的。
在实验过程中，要严格按照设计要求、实验步骤和操作规程进行，切实完成实验的数量和质量要求，认真观察实验中的各种反应，真实地记载实验中的各种反应，错了必须重做。要确保实验的准确性、可靠性，实验中不能暗示实验对象反映自己希望的情况，记录实验数据不能“各取所需”，符合需要者取之，不符合需要者去之，对与自己主观意愿不一致的统统抛弃，这都是不忠于事实的表现。
（三）医学科研成果应用中的道德原则
科研成果的应用是医学科研活动的最终目的和价值体现。科研成果应用的伦理问题是“善用与恶用”。医学科研成果的问世存在着满足现时需要与防止危害未来的相统一的问题，这已成为当前科研成果应用中一个尖锐的道德问题。科研成果应用要慎重，要对社会和全人类负责。
科研成果的应用还要正确处理好利益的分配问题。合情合理分配科研成果的利益是对科研人员劳动的尊重。而尊重他人的劳动就是尊重真理、尊重科学。利益如何分配，平均主义肯定不可取，应按照每个科研工作者的贡献大小进行分配，切不可搞“大锅饭”；排他主义也不可取，不能以我为中心，争名于朝，争利于市，沽名钓誉。要正确估计他人，正确衡量自己，看不到或不承认他人成果的作用，甚至故意贬低别人、抬高自己都是不道德的。任何个人有限的能力与精力都只能是在整个科研事业的发展过程中起到一个小片断的作用，从某种意义上说，尊重他人劳动正是取得新成果的秘诀之一。因为科研尽管本质上是创新，但仍需要前人的成果作基垫，尊重他人的劳动与正确估计自己的劳动是一个问题的两个方面，不尊重他人劳动，也不可能正确估价自己的劳动。
思考题
1.医疗活动中患者享有的权利有哪些？医务人员应如何保护患者的法定权利？
2.医疗损害赔偿责任与医疗事故之间的关系是什么？医务人员在临床实践中有哪些注意事项？
3.医学伦理学的基本原则有哪些？应如何理解？
4.临床工作中医务人员的伦理义务与法律义务之间的关系是什么？