二、多发性神经病
多发性神经病曾称作末梢神经炎，是由不同病因引起的、以四肢末端对称性感觉、运动和自主神经功能障碍为主要表现的临床综合征。
（一）病因与发病机制
引起本病的病因都是全身性的。
1．代谢障碍与营养缺乏
糖尿病、尿毒症、血卟啉病、淀粉样变性等疾病由于代谢产物在体内的异常蓄积或神经滋养血管受损均可引起周围神经功能障碍；妊娠、慢性胃肠道疾病或胃肠切除术后，长期酗酒、营养不良等均可因维持神经功能所需的营养物质缺乏而致病。
2．中毒
①药物：呋喃唑酮、呋喃西林、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、氯霉素、链霉素、胺碘酮、甲巯咪唑、丙米嗪、长春新碱、顺铂等。②化学毒物：丙烯酰胺、四氯化碳、三氯乙烯、二硫化碳、正己烷、有机磷和有机氯农药、砷制剂、菊酯类农药等。③重金属：铅、汞、铊、铂、锑等。④生物毒素：白喉、伤寒、钩端螺旋体病、布氏杆菌病等。
3．结缔组织病
系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、硬皮病和结节病等可继发多发性神经病。
4．遗传性疾病
遗传性运动感觉性神经病（HMSN）、遗传性共济失调性多发性神经病（Refsum病）、遗传性淀粉样变性神经病、异染性白质营养不良等。
5．其他
恶性肿瘤、麻风病、莱姆病（Lyme disease）与POEMS综合征等亦可出现多发性神经病，其机制与致病因子引起自身免疫反应有关。
（二）病理
主要病理改变是轴索变性与节段性脱髓鞘，以轴索变性更为多见。通常轴索变性从远端开始，向近端发展，即逆死性或称为远端轴索病。
（三）临床表现
可发生于任何年龄。由于病因不同，起病可表现为急性和慢性过程。部分患者有缓解-复发。病情可在数周至数月达高峰。主要症状体征包括：
1．感觉障碍
呈手套袜套样分布，为肢体远端对称性感觉异常和深浅感觉缺失，常有感觉过敏。感觉异常可表现为刺痛、灼痛、蚁行感、麻木感等。
2．运动障碍
肢体远端不同程度肌力减弱，呈对称性分布，肌张力减低。病程长者可有肌肉萎缩，常发生于骨间肌、蚓状肌、大小鱼际肌、胫前肌和腓骨肌。可有垂腕、垂足和跨阈步态。
3．腱反射减低或消失
以踝反射明显且较膝腱反射减低出现得早。上肢的桡骨膜、肱二头肌、三头肌反射也可减低或消失。
4．自主神经功能障碍
肢体远端皮肤变薄、干燥、苍白或青紫、皮温低。
由于病因不同，临床表现也略有不同，将常见的几种分述如下。
（1）呋喃类药物中毒：常见的呋喃类药物有呋喃唑酮（痢特灵）、呋喃妥因（呋喃坦丁）等。症状常在用药后5～14 d出现。首先表现为肢体远端感觉异常、感觉减退和肢端疼痛。肢端疼痛剧烈者不敢穿鞋穿袜，怕风吹，怕盖被。肢端皮肤多汗，可有色素沉着。肌肉无力与肌萎缩相对较轻。应用此类药物时应密切观察周围神经症状。尤应注意不可超过正常剂量及长时间使用此类药物。
（2）异烟肼中毒：多发生于长期服用异烟肼的患者。临床表现以双下肢远端感觉异常和感觉缺失为主。可有肌力减弱与腱反射消失。其发病机制与异烟肼干扰维生素B6的正常代谢有关。
（3）糖尿病：可继发中枢神经、神经根、神经丛及周围神经干的多种损害，但以周围神经为多；本节只讨论糖尿病性多发性神经病；本病表现为感觉、运动、自主神经功能障碍，通常感觉障碍较突出，如出现四肢末端自发性疼痛呈隐痛、刺痛、灼痛，可伴有麻木、蚁行感，夜间症状更重，影响睡眠。症状以下肢更多见。查体可有手套袜套样痛觉障碍，部分患者振动觉与关节位置觉消失，腱反射减弱或消失。也可出现肌力减低和肌萎缩。
（4）尿毒症：尿毒症引起的周围神经病，男性多于女性。运动与感觉神经纤维均可受累，呈对称性。早期可仅表现双下肢或四肢远端的感觉异常，如刺痛、灼痛、麻木与痛觉过敏。症状发生于足踝部者称烧灼足，发生于双小腿者可表现为不安腿综合征。病情继续进展则出现双下肢麻木、感觉缺失、肌力减弱，严重者可有四肢远端肌肉萎缩。
（5）维生素B1的缺乏：可因消化系统疾病引起的吸收功能障碍、长期酗酒、剧烈的妊娠呕吐、慢性消耗性疾病等导致维生素B1缺乏。表现两腿沉重感、腓肠肌压痛或痛性痉挛。可有双足踝部刺痛、灼痛及蚁行感，呈袜套样改变。病情进展可出现小腿肌肉无力，表现垂足行走时呈跨阈步态。腱反射早期亢进，后期减弱或消失。(https://www.daowen.com)
（6）POEMS综合征：为一种累及周围神经的多系统病变。病名由5种常见临床表现的英文字头组成，即多发性神经病、脏器肿大、内分泌病、M蛋白和皮肤损害。也有称本病为Crow-Fukase综合征。多中年以后起病，男性较多见。起病隐袭、进展慢。依照症状、体征、出现频率可有下列表现：
①慢性进行性感觉运动性多神经病，脑脊液蛋白含量增高。
②皮肤改变：因色素沉着变黑，并有皮肤增厚与多毛。
③内分泌改变：男性出现阳痿、女性化乳房，女性出现闭经、痛性乳房增大和溢乳，可合并糖尿病。
④内脏肿大：肝脾大，周围淋巴结肿大。
⑤水肿：视盘水肿，胸腔积液，腹水，下肢指凹性水肿。
⑥异常球蛋白血症，血清蛋白电泳出现M蛋白，尿检可有本一周蛋白。
⑦骨骼改变：可在脊柱、骨盆、肋骨及肢体近端发现骨硬化性改变，为本病影像学特征。也可有溶骨性病变，骨髓检查可见浆细胞增多或骨髓瘤。
⑧低热、多汗、杵状指。
（四）辅助检查
1．电生理检查
以轴索变性为主的周围神经病表现为运动诱发波幅的降低和失神经支配肌电图表现，以脱髓鞘为主者则主要表现神经传导速度减慢。
2．血生化检测
重点注意检查血糖、尿素氮、肌酐、T3、T4、维生素B12等代谢物质及激素水平。可疑毒物中毒者需做相应的毒理学测定。
3．免疫学检查
对疑有自身免疫性疾病者可做自身抗体系列检查，疑有生物性致病因子感染者，应做病原体或相应抗体测定。
4．脑脊液常规与生化检查
大多正常，偶有蛋白增高。
5．神经活体组织检查疑为遗传性疾病者可行周围神经活体组织检查，可提供重要的诊断证据。
（五）诊断与鉴别诊断
1．诊断
根据四肢远端对称性运动、感觉和自主神经功能障碍可诊断。
2．查找病因
主要依靠详细的病史、病程特点、伴随症状和辅助检查结果。
3．鉴别诊断
亚急性联合变性发病早期表现与多发性神经病相似，随病情进展逐渐出现双下肢软弱无力，走路不稳，双手动作笨拙等；早期Babinski征可为阴性，随病情进展转为阳性；感觉性共济失调是其临床特点之一；肌张力增高、腱反射亢进、锥体束征阳性及深感觉性共济失调是区别于多发性神经病的主要鉴别点。
（六）治疗
1．病因治疗
毒物中毒引起者应尽快停止与毒物的接触，应用补液、解毒剂等促进体内毒物的清除；药物引起者需停药，异烟肼引起者如神经病变较轻，而抗结核治疗必须继续应用时，可不停药，加用维生素B6治疗；代谢性疾病与营养缺乏所致者应积极控制原发病；与自身免疫病相关者需采用糖皮质激素，重症者用地塞米松10 mg加氯化钠注射液250 mL静脉滴注，连用7～10 d，继续用泼尼松30 mg清晨顿服，qd，依据病情逐渐减量。免疫球蛋白治疗按0.15～0.4 g/（kg·d），连用5～7 d，或应用血浆置换疗法；恶性肿瘤所致者可用手术、化疗、放射治疗等手段治疗。
2．一般治疗
急性期应卧床休息，补充水溶性维生素，维生素B1 100 mg肌内注射，qd；甲钴胺或氰钴胺250～500μg肌内注射，qd；维生素B6及辅酶A。选择使用各种神经生长因子。严重疼痛者可用抗癫痫药物，如加巴喷丁、普瑞巴林等。恢复期可增加理疗、康复训练及针灸等综合治疗手段。