慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎（chronic glomerulo nephritis，CGN），简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，起病初期常无明显症状，以后缓慢持续进行性发展，最终可至慢性肾衰竭。
（一）病因与发病机制
慢性肾炎系由各种原发性肾小球疾病迁延不愈发展而成，病因大多尚不清楚，少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎演变而来，导致病程慢性化，进行性肾单位破坏的机制主要是：①原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性肾实质受损；②高血压引起肾小动脉硬化性损伤；③健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化；④长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损伤；⑤脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。慢性肾炎的病理类型多样，常见的有系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。上述所有类型到晚期均可发展为硬化性肾小球肾炎。
（二）临床表现
本病以青中年男性多见。多数起病隐匿，可有一个相当长的无症状尿异常期。患者临床表现各不相同，差异较大。蛋白尿和血尿出现较早，多为轻度蛋白尿和镜下血尿，部分患者可出现大量蛋白尿或肉眼血尿。早期水肿时有时无，且多为眼睑和（或）下肢的轻中度水肿，晚期持续存在。此外，多数患者可有不同程度的高血压，部分患者以高血压为突出表现。随着病情的发展可逐渐出现夜尿增多，肾功能减退，最后发展为慢性肾衰竭而出现相应的临床表现。
慢性肾炎进程主要取决于疾病的病理类型，但感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮食可促使肾功能急剧恶化。
（三）实验室及其他检查
1.尿液检查
多数尿蛋白+～+++，尿蛋白定量为1～3 g/24 h。镜下可见多形性红细胞，可有红细胞管型。
2.血常规检查
早期血常规检查多正常或轻度贫血。晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。
3.肾功能检查
晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生肌酐清除率明显下降。
4.B超检查
晚期双肾缩小，皮质变薄。
（四）诊断要点
凡蛋白尿持续1年以上，伴血尿、水肿、高血压和肾功能不全，排除继发性肾炎、遗传性肾炎和慢性肾盂肾炎后，可诊断为慢性肾炎。
（五）治疗要点
本病治疗原则为防止和延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状及防止严重并发症：
1.饮食调整
给予优质低蛋白、低磷饮食，以减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能减退。有明显水肿和高血压时需低盐饮食。
2.降压治疗
为控制病情恶化的重要措施。理想的血压控制水平视蛋白尿程度而定，尿蛋白＞1 g/d者，血压最好控制在125/75 mmHg以下；尿蛋白＜ 1g/d者，最好控制在130/80 mmHg以下。主要的降压措施包括低盐饮食和使用降压药，应尽可能选择对肾脏有保护作用的降压药物，首选药为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。该两药不仅具有降压作用，还可降低肾小球毛细血管内压，缓解肾小球高灌注、高滤过状态，减少尿蛋白，保护肾功能。常用的ACEI有卡托普利（25 mg，每天3次）、贝那普利（20 mg，每天3次）等，ARB有氯沙坦（75 mg，每天1次）等。其他降压药如钙通道阻滞剂（如氨氯地平5 mg，每天1次）β受体阻滞剂、血管扩张剂和利尿剂也可选用，但噻嗪类利尿剂对于肾功能较差者无效。
3.血小板解聚药
长期服用血小板解聚药可延缓肾功能衰退，应用大剂量双嘧达莫（300～400 mg/d）或小剂量阿司匹林（50～300 mg/d）对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效。
4.防治引起肾损害的各种原因包括(https://www.daowen.com)
①预防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感染，因其可使慢性肾炎急性发作，导致肾功能急剧恶化；②禁用肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素、两性霉素、磺胺类等；③及时治疗高脂血症、高尿酸血症等。
（六）常用护理诊断/问题、措施及依据
1.体液过多
与肾小球滤过率下降导致水钠潴留等因素有关。
2.有营养失调的危险：低于机体需要量
与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。
（1）饮食护理：慢性肾炎患者肾功能减退时应予以优质低蛋白饮食0.6～0.8 g/（kg·d），其中50%以上为优质蛋白。低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免因热量供给不足加重负氮平衡。控制磷的摄入。同时注意补充多种维生素及锌元素，因锌有刺激食欲的作用。
（2）静脉补充营养素：遵医嘱静脉补充必需氨基酸。
（3）营养监测：观察并记录进食情况包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。观察口唇、指甲和皮肤色泽有无苍白；定期监测体重和上臂肌围，有无体重减轻、上臂环围缩小；检测血红蛋白浓度和血清清蛋白浓度是否降低。应注意体重指标不适合水肿患者的营养评估。
（七）其他护理诊断/问题
1.焦虑
与疾病的反复发作、预后不良有关。
2.潜在并发症
慢性肾衰竭。
（八）健康指导
1.休息与饮食
嘱咐患者加强休息，以延缓肾功能减退。向患者解释优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食的重要性，指导患者根据自己的病情选择合适的食物和量。
2.避免加重肾损害的因素
向患者及其家属讲解影响病情进展的因素，指导他们避免加重肾损害的凶素，如预防感染，避免预防接种、妊娠和应用肾毒性药物等。
3.用药指导
介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用时的注意事项。如告诉患者ACE抑制剂可致血钾升高，以及高血钾的表现等。
4.自我病情监测与随访的指导
慢性肾炎病程长，需定期随访疾病的进展，包括肾功能、血压、水肿等的变化。
（九）预后
慢性肾炎病程迁延，最终可发展至慢性肾衰竭。其中，长期大量蛋白尿、伴高血压或肾功能已受损者预后较差。