七、治疗
预防主要是防止动脉粥样硬化的发生和发展。治疗原则是改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。
（一）发作时的治疗
1.休息
发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。
2.药物治疗
较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉、降低其阻力、增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
（1）硝酸甘油：可用0.3～0.6 mg片剂，置于舌下含化，使其迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失，对约92%的患者有效，其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或患严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱患者轻轻嚼碎之继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低，停用10天以上，可恢复有效性。近年还有喷雾剂和胶囊制剂，能达到更迅速起效的目的。不良反应有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶尔有血压下降，因此第一次用药时，患者宜取平卧位，必要时吸氧。
（2）硝酸异山梨酯（消心痛）：可用5～10 mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。或用喷雾剂喷到口腔两侧黏膜上，每次1.25 mg，1分钟见效。
（3）亚硝酸异戊酯：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2 mL，用时以小手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短，在10～15 s内开始，几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，其降低血压的作用更明显，有引起晕厥的可能，目前多数学者不推荐使用。同类制剂还有亚硝酸辛酯。
在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。
（二）缓解期的治疗
宜尽量避免各种诱发因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱，戒烟限酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；有血脂质异常者积极调整血脂；一般不需卧床休息。在初次发作（初发型）或发作增多、加重（恶化型）或卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛等，疑为心肌梗死前奏的患者，应予休息一段时间。
使用作用持久的抗心绞痛药物，应防止心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。
1.硝酸酯制剂
（1）硝酸异山梨酯：①硝酸异山梨酯：口服半小时后起作用，持续3～5 小时，常用量为10～20 mg/4～6小时，初服时常有头痛反应，可将单剂改为5 mg，以后逐渐加量。②单硝酸异山梨酯（异乐定）：口服后吸收完全，解离缓慢，药效达8小时，常用量为20～40 mg/8～12小时。近年倾向于应用缓释制剂减少服药次数，硝酸异山梨酯的缓释制剂1次口服作用持续8小时，可用20～60 mg/8小时；单硝酸异山梨酯的缓释制剂用量为50 mg，每天1～2次。
（2）长效硝酸甘油制剂：①硝酸甘油缓释制剂：口服后使硝酸甘油部分药物得以逃逸肝脏代谢，进入体循环而发挥其药理作用。一般服后半小时起作用，时间可长达8～12小时，常用剂量为2.5 mg，每天2次。②硝酸甘油软膏和贴片制剂：前者为2%软膏，均匀涂于皮肤上，每次直径2～5厘米，涂药60～90分钟起作用，维持4～6小时；后者每贴含药20 mg，贴于皮肤上后1小时起作用，维持12～24小时。胸前或上臂皮肤为最合适于涂或贴药的部位。
患青光眼、颅内压增高、低血压或休克者不宜选用本类药物。
2.β肾上腺素能受体阻滞剂（β受体阻滞剂）
β受体阻断药：能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。长期应用还能降低心绞痛病人死亡和心肌梗死的风险。推荐使用无内在拟交感活性的β1受体阻断药，如美托洛尔、比索洛尔等，只要无禁忌证（严重心动过缓和高度房室传导阻滞，窦房结功能紊乱，支气管痉挛或支气管哮喘），应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。
3.钙通道阻滞剂亦称钙拮抗剂
此类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋，收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有：
（1）苯烷胺衍生物：最常用的是维拉帕米（异搏定）80～120 mg，每天3次；其缓释制剂240～480 mg，每天1次。不良反应有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等。
（2）二氢吡啶衍生物：①硝苯地平（心痛定）：10～20 mg，每4～8小时 1次口服；舌下含服3～5分钟后起效；其缓释制剂用量为20～40 mg，每天1～2次。②氨氯地平（络活喜）：5～10 mg，每天1次。③尼卡地平：10～30 mg，每天3～4次。④尼索地平：10～20 mg，每天2～3次。⑤非洛地平（波依定）：5～20 mg，每天1次。⑥伊拉地平：2.5～10 mg，每12小时1次。
本类药物的不良反应有头痛、头晕、乏力、面部潮红、血压下降、心率增快、下肢水肿等，也可有胃肠道反应。
（3）苯噻氮唑衍生物：最常用的是地尔硫䓬（恬尔心、合心爽），30～90 mg，每天3次，其缓释制剂用量为45～90 mg，每天2次。
不良反应有头痛、头晕、皮肤潮红、下肢水肿、心率减慢、血压下降、胃肠道不适等。(https://www.daowen.com)
以钙通道阻滞剂治疗变异型心绞痛的疗效最好。本类药可与硝酸酯同服，其中二氢吡啶衍生物类如硝苯地平尚可与β阻滞剂同服，但维拉帕米和地尔硫䓬与β阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。
4.冠状动脉扩张剂
冠状动脉扩张剂为能扩张冠状动脉的血管扩张剂，从理论上说将能增加冠状动脉的血流，改善心肌的血供，缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂，有些血管扩张剂如双嘧达莫，可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著，减少侧支循环的血流量，引起所谓“冠状动脉窃血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更减少，因而不再用于治疗心绞痛。目前仍用的有：
（1）吗多明：1～2 mg，每天2～3次，不良反应有头痛、面红、胃肠道不适等。
（2）胺碘酮：100～200 mg，每天3次，也用于治疗快速心律失常，不良反应有胃肠道不适、药疹、角膜色素沉着、心动过缓、甲状腺功能障碍等。
（3）乙氧黄酮：30～60 mg，每天2～3次。
（4）卡波罗孟：75～150 mg，每天3次。
（5）奥昔非君：8～16 mg，每天3～4次。
（6）氨茶碱：100～200 mg，每天3～4次。
（7）罂粟碱：30～60 mg，每天3次等。
（三）中医中药治疗
根据中国医学辨证论治，采用治标和治本两法。治标，主要在疼痛期应用，以“通”为主，有活血、化瘀、理气、通阳、化痰等法；治本，一般在缓解期应用，以调整阴阳、脏腑、气血为主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法。其中以“活血化瘀”法（常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金等）和“芳香温通”法（常用苏合香丸、苏冰滴丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等）最为常用。此外，针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效。
（四）其他药物和非药物治疗
右旋糖酐40或羟乙基淀粉注射液：250～500 mL/d，静脉滴注14～30天为一疗程，作用为改善微循环的灌流，可能改善心肌的血流灌注，可用于心绞痛的频繁发作。高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩固。体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。鉴于不稳定型心绞痛的病理基础是在原有冠状动脉粥样硬化病变上发生冠状动脉内膜下出血、斑块破裂、血小板或纤维蛋白凝集形成血栓，近年对之采用抗凝血、溶血栓和抗血小板药物治疗，收到较好的效果。
（五）冠状动脉介入性治疗
1.经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）
为用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的引导下进入狭窄部位，向球囊内注入造影剂使之扩张，在有指征的患者中可收到与外科手术治疗同样的效果。过去认为理想的指征为：①心绞痛病程（＜1年）药物治疗效果不佳，患者失健。②1支冠状动脉病变，且病变在近端、无钙化或痉挛。③有心肌缺血的客观证据。④患者有较好的左心室功能和侧支循环。施行本术如不成功需作紧急主动脉一冠状动脉旁路移植手术。
近年随着技术的改进，经验的累积，手术指征已扩展到：①治疗多支或单支多发病变。②治疗近期完全闭塞的病变，包括发病6小时内的急性心肌梗死。③治疗病情初步稳定2～3周后的不稳定型心绞痛。④治疗主动脉一冠状动脉旁路移植术后血管狭窄。无血供保护的左冠状动脉主干病变为用本手术治疗的禁忌。本手术即时成功率在90%左右，但术后3～6个月内，25%～35%患者可再发生狭窄。
2.冠状动脉内支架安置术（ISI）
冠状动脉内支架以不锈钢、钴合金或钽等金属和高分子聚合物制成的筛网状、含槽的管状和环绕状的支架，通过心导管置入冠状动脉，由于支架自行扩张或借球囊膨胀作用使其扩张，支撑在血管壁上，从而维持血管内血流畅通。用于：①改善PTCA的疗效，降低再狭窄的发生率，尤其适于PTCA扩张效果不理想者。②PTCA术时由于冠状动脉内膜撕脱、血管弹性而回缩、冠状动脉痉挛或血栓形成而出现急性血管闭塞者。③慢性病变冠状动脉近于完全阻塞者。④旁路移植血管段狭窄者。⑤急性心肌梗死者。术后使用抗血小板治疗预防支架内血栓形成，目前认为新一代的抗血小板制剂一血小板GPⅡb/Ⅲ受体阻滞剂有较好效果，可用abciximab静脉注射，0.25 mg/kg，然后每小时静脉滴注10μg/kg，共12小时。也可口服常用的抗血小板药物如阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶或较新的氯吡格雷等。
3.其他介入性治疗
尚有冠状动脉斑块旋切术、冠状动脉斑块旋切吸引术、冠状动脉斑块旋磨术、冠状动脉激光成形术等，这些在PTCA的基础上发展的方法，期望使冠状动脉再通更好，使再狭窄的发生率降低。近年还有用冠状动脉内超声、冠状动脉内放射治疗的介入性方法，其结果有待观察。
（六）运动锻炼疗法
合理安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量，改善症状。
（七）不稳定型心绞痛的处理
各种不稳定型心绞痛的患者均应住院卧床休息，在密切监护下，进行积极的内科治疗，尽快控制症状和防止发生心肌梗死。需取血测血清心肌酶和观察心电图变化以除外急性心肌梗死，并注意胸痛发作时的ST段改变。胸痛时可先含硝酸甘油0.3～0.6 mg，如反复发作可舌下含硝酸异山梨酯5～10 mg，每2小时1次，必要时加大剂量，以收缩压不过于下降为度，症状缓解后改为口服。如无心力衰竭可加用β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂，剂量可偏大些。胸痛严重而频繁或难以控制者，可用持续静脉滴注或微量注射泵输注硝酸甘油，以开始时 10μg/min开始，每3～5分钟增加10μg/min，直至症状缓解或出现血压下降。也可用硝酸异山梨酯10 mg溶于5%葡萄糖100 mL中，以30～100μg/min静脉滴注。对发作时ST段抬高或有其他证据提示其发作主要由冠状动脉痉挛引起者，宜用钙通道阻滞剂取代β受体阻滞剂。鉴于本型患者常有冠状动脉内粥样斑块破裂、血栓形成、血管痉挛以及血小板聚集等病变基础，近年主张用阿司匹林口服和肝素或低分子肝素皮下或静脉内注射以预防血栓形成。情况稳定后行选择性冠状动脉造影，考虑介入或手术治疗。