七、护理
（一）护理评估
1.病史
应注意询问患者有无高血压家族史，个性特征，职业、人际关系、环境中有无引发本病的应激因素，生活与饮食习惯、烟酒嗜好，有无肥胖、心脏病、肾脏病、糖尿病、高脂血症、痛风、支气管哮喘等病史及用药情况。
2.身体状况
高血压病根据起病和病情进展缓急分为缓进型和急进型两类，前者多见，后者约占高血压病的1%～5%。
（1）一般表现：缓进型原发性高血压起病隐匿，病程进展缓慢，早期多无症状，偶在体格检查时发现血压升高，少数患者在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压患者可在精神紧张、情绪激动或劳累后有头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状，但症状与血压增高程度并不一定一致。
患者血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动，表现为冬季较夏季高、清晨较夜间高、激动时较平静时高等特点。体检时可听到主动脉瓣区第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。长期持续高血压可有左心室肥厚。
高血压病早期血压仅暂时升高，去除原因和休息后可恢复，称为波动性高血压阶段。随病情进展，血压呈持久增高，并有脏器受损表现。
（2）并发症：主要表现心、脑、肾等重要器官发生器质性损害和功能性障碍。
①心脏：血压长期升高，增加了左心室的负担。左室因代偿而心肌肥厚，继而扩张，形成高血压性心脏病。在心功能代偿期，除有劳累性心悸外，其他症状不明显。心功能失代偿时，则表现为心力衰竭。由于高血压后期可并发动脉粥样硬化，故部分患者可并发冠心病，发生心绞痛、心肌梗死。
②脑：重要的脑血管病变表现有，一时性（间歇性）脑血管痉挛：可使脑组织缺血，产生头痛、一时性失语、失明、肢体活动不灵或偏瘫。可持续数分钟至数日，一般在24小时内恢复。a.脑出血：一般在紧张的体力或脑力劳动时容易发生。例如，情绪激动、搬重物等时突然发生。其临床表现因出血部位不同而异，最常见的部位在脑基底节豆状核，故常损及内囊，又称内囊出血。其主要表现为突然摔倒，迅速昏迷，头、眼转向出血病灶的同侧，出血病灶对侧的“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和同侧偏盲。呼吸深沉而有鼾声，大小便失禁。瘫痪肢体开始完全弛缓，腱反射常引不出。数日后瘫痪肢体肌张力增高，反射亢进，出现病理反射。脑动脉血栓形成：多在休息睡眠时发生，常先有头晕、失语、肢体麻木等症状，然后逐渐发生偏瘫，一般无昏迷。随病情进展，可发生昏迷甚至死亡。上述脑血管病变的表现，祖国医学统称为“中风”或“卒中”，现代医学统称为“脑血管意外”。b.高血压脑病：是指脑小动脉发生持久而严重的痉挛、脑循环发生急性障碍，导致脑水肿和颅内压增高，可发生于急进型或严重的缓进型高血压病患者。表现血压持续升高，常超过200/120 mmHg，剧烈头痛、恶心、呕吐、眩晕、抽搐、视力模糊、意识障碍，直至昏迷。发作可短至数分钟，长者可达数小时或数日。
③肾的表现：长期高血压可致肾小动脉硬化，当肾功能代偿时，临床上无明显肾功能不全表现。当肾功能转入失代偿期时，可出现多尿、夜尿增多、口渴、多饮，提示肾浓缩功能减低，尿比重固定在1.010左右，称为等渗尿。当肾功能衰退时，可发展为尿毒症，血中肌酐、尿素氮增高。
④眼底视网膜血管改变：目前我国采用Keith-Wegener 4级眼底分级法。Ⅰ级，视网膜动脉变细；Ⅱ级，视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫；Ⅲ级，眼底出血或棉絮状渗出；Ⅳ级，视神经盘水肿。眼底的改变可反映高血压的严重程度。
（3）急进型高血压病：
急进型高血压占高血压病的1%左右，可由缓进型突然转变而来，也可起病即为急进型。多见于青年和中年。基本的临床表现与缓进型高血压病相似，但各种症状更为突出，具有病情严重、发展迅速、肾功能急剧恶化和视网膜病变（眼底出血、渗出、乳头水肿）等特点。血压显著增高，舒张压持续在130～140 mmHg或更高，常于数月或1～2年内出现严重的心、脑、肾损害、最后常为尿毒症死亡，也可死于急性脑血管疾病或心力衰竭。经治疗后，少数病情亦可转稳定。
高血压危象：是指短期内血压急剧升高的严重临床表现。它是在高血压的基础上，交感神经亢进致周围小动脉强烈痉挛，这是血压进一步升高的结果，常表现为剧烈头痛、神志改变、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难等。收缩压可高达260 mmHg，舒张压120 mmHg以上。
3.实验室及其他检查
（1）尿常规检查：可阴性或有少量蛋白和红细胞，急进型高血压患者尿中常有大量蛋白、红细胞和管型，肾功能减退时尿比重降低，尿浓缩和稀释功能减退，血中肌酐和尿素氮增高。
（2）X线检查：轻者主动脉迂曲延长或扩张、并发高血压性心脏病时，左心室增大，心脏至靴形样改变。
（3）超声波检查：心脏受累时，二维超声显示：早期左室壁搏动增强，第Ⅱ期多见室间隔肥厚，继则左心室后型肥厚；左心房轻度扩大；超声多普勒于二尖瓣上可测出舒张期血流速度减慢，舒张末期速度增快。
（4）心电图和心向量图检查：心脏受累的患者又可见左心室增厚或兼有劳损，P波可增宽或有切凹，P环振幅增大，特别终末向后电力更为明显。偶有心房颤动或其他心律失常。
（5）血浆肾素活性和血管紧张素Ⅱ浓度测定：两者可增高，正常或降低。
（6）血浆心钠素浓度测定：心钠素浓度降低。
（二）护理目标
1.头痛减轻或消失。
2.焦虑减轻或消失。
3.血压维持在正常水平，未发生意外伤害。
4.能建立良好的生活方式，合理膳食。
（三）护理措施
1.一般护理(https://www.daowen.com)
（1）头痛、眩晕、视力模糊的患者应卧床休息，抬高床头，保证充足的睡眠。指导患者使用放松技术，如缓慢呼吸、心理训练、音乐治疗等，避免精神紧张、情绪激动和焦虑，保持情绪平稳。保持病室安静，减少声光刺激和探视，护理操作动作要轻巧并集中进行，少打扰患者。对因焦虑而影响睡眠的患者遵医嘱应用镇静剂。
（2）有氧运动可降压减肥、改善脏器功能、提高活动耐力、减轻胰岛素抵抗，指导轻症患者选择适当的运动，如慢跑、健身操、骑自行车、游泳等（避免竞技性、力量型的运动），一般每周3～5次，每次30～40分钟，出现头晕、心慌、气短、极度疲乏等症状时应立即停止运动。
（3）合理膳食，每日摄钠量不超过6 g，减少热量、胆固醇、脂肪摄入，适当增加蛋白质，多吃蔬菜、水果，摄入足量的钾、镁、钙，避免过饱，戒烟酒及刺激性的饮料，可以降低血压，减轻体重，防止高血脂和动脉硬化，防止便秘，减轻心脏负荷。
2.病情观察与护理
（1）注意神志、血压、心率、尿量、呼吸频率等生命体征的变化，每日定时测量并记录血压。血压有持续升高时，密切注意有无剧烈头痛、呕吐、心动过速、抽搐等高血压脑病和高血压危象的征象。出现上述现象时应给予氧气吸入，建立静脉通路，通知病危，准备各种抢救物品及急救药物，详细书写特别护理记录单；配合医生采取紧急抢救措施，加快速降压、制止抽搐，以防脑血管疾病的发生。
（2）注意用药及观察：高血压患者服药后应注意观察服药反应，并根据病情轻重、血压的变化决定用药剂量与次数，详细做好记录。若有心、脑、肾严重并发症，则药物降压不宜过快，否则供血不足易发生危险。血压变化大时，要立即报告医师予以及时处理。要告诉患者按时服药及观察，忌乱用药或随意增减剂量与擅自停药。用降压药期间要经常测量血压并做好记录，以提供治疗参考，注意起床动作要缓慢，防止体位性低血压引起摔倒。用利尿剂降压时注意记出入量，排尿多的患者应注意补充含钾高的食物和饮料，如玉米面、海带、蘑菇、枣、桃、香蕉、橘子汁等。用普萘洛尔（心得安）药物要逐渐减量、停药，避免突然停用引起心绞痛发作。
（3）患者如出现肢体麻木，活动欠佳，或言语含糊不清时，应警惕高血压并发脑血管疾病。对已有高血压心脏病者，要注意有无呼吸困难、水肿等心力衰竭表现；同时检查心率、心律有无心律失常的发生。观察尿量及尿的化验变化，以发现肾脏是否受累。发现上述并发症时，要协助医生相应的治疗及做好护理工作。
（4）高血压急症时，应迅速准确按医嘱给予降压药、脱水剂及镇痉药物，注意观察药物疗效及不良反应，严格按药物剂量调节滴速，以免血压骤降引起意外。
（5）出现脑血管意外、心力衰竭、肾衰竭者，给予相应抢救配合。
（四）健康教育
1.疾病知识宣教
指导患者高血压相关知识，包括高血压分级、危险因素及危害，了解控制血压及终身治疗的必要性。教会患者急症处理：如突发血压升高时，应全身放松，静卧休息，立即舌下含服硝苯地平10 mg或其他降压药物，稍觉缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊
2.生活方式宣教
指导患者生活方式干预可以降低血压、预防或延退高血压的发生、降低心血管病风险。生活方式干预包括提倡健康生活方式，消除不利于身体和心理健康的行为和习惯。生活方式干预应该连续贯穿高血压治疗全过程，具体内容如下：
（1）减少钠盐摄入，增加钾摄入：钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，适度减少钠盐摄入可有效降低血压。钠的摄入量每天减少至6 g以下，钠盐摄入过多和（或）钾摄入不足，以及钾钠摄入比值较低是高血压发病的重要危险因素。限制钠盐摄入量主要措施包括：减少烹调用盐及含钠高的调味品（包括味精、酱油），避免或减少含钠盐量较高的加工食品，如成菜、火腿、各类炒货和腌制品，建议在烹调时尽可能使用定量盐勺，以起到警示的作用。增加膳食中钾摄入量可降低血压，主要措施为：增加富钾食物（新鲜蔬菜、水果和豆类）的摄入量；肾功能良好者可选择低钠富钾替代盐。
（2）合理膳食：合理膳食可降低高血压、心血管疾病的发病风险。饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪和胆固醇摄入，控制热量摄入，合理膳食能够有效降低高血压患者的冠心病和脑卒中风险。
（3）控制体重：所有超重和肥胖高血压患者应减重，将体重维持在健康范围内（BMI：185～23.9 kg/m2，男性腰围＜90 cm，女性＜85 cm），控制体重包括控制能量摄入、增加体力活动和行为干预。在膳食平衡基础上减少每日总热量摄入，控制高热量食物（高脂肪食物、含糖饮料和酒类等）的摄入，适当控制碳水化合物的摄入：提倡进行规律的中等强度的有氧运动、减少久坐时间此外，行为疗法，如建立节食意识、制定用餐计划、记录摄入食物种类和重量、计算热量等，对减轻体重有一定帮助。
（4）戒烟限酒： 吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟显著增加心血管疾病风险。戒烟虽不能降低血压，但戒烟可降低心血管疾病风险。根据病人吸烟的具体情况，指导病人戒烟，必要时可药物干预。指导高血压患者不饮酒。如饮酒，则应少量并选择低度酒，避免饮用高度烈性酒。每日酒精摄入量男性不超过25 g，女性不超过15 g：每周酒精摄入量男性不超过140 g，女性不超过80 g，白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别少于50 mL、100 mL、300 mL。
（5）运动指导：定期的体育锻炼可增加能量消耗、降低血压、改善糖代谢等。高血压患者定期锻炼可降低心血管死亡和全因死亡风险。高血压患者，除日常生活的活动外，每周4～7天，每天累计30～60分钟的中等强度运动（如步行、慢跑、骑自行车、游泳等）。运动形式可采取有氧、阻抗和伸展等。以有氧运动为主，无氧运动作为补充。运动强度须因人而异，常用运动时最大心率来评估运动强度，中等强度运动为能达到最大心率［最大心率（次分钟）＝220-年龄］的60%～70%的运动。可选用以下方法评价中等强度：主观感觉，运动中心跳加快、微微出汗、自我感觉有点累；客观表现：运动中呼吸频率加快、微微嘴，可以与人交谈，但是不能唱歌；步行速度：每分钟120步左右；运动中的心率＝170-年龄；在休息后的10分钟内，锻炼所引起的呼吸频率增加应明显缓解，心率也恢复到正常或接近正常，否则应考虑运动强度过大。
（6）减轻精神压力，保持心理平衡：精神紧张可激活交感神经从而使血压升高。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格、社会孤立和缺乏社会支持等。对高血压患者进行压力管理，指导患者进行个体化认知行为干预。必要情况下采取心理治疗联合药物治疗缓解焦虑和精神压力，避免由于精神压力导致的血压波动。
3.用药指导
（1）强调长期药物治疗的重要性，降压治疗的目的是使血压达到目标水平，从而降低脑卒中、急性心肌梗死和肾脏疾病等并发症发生和死亡的危险，因此应嘱病人长期服药。
（2）遵医按时按量服药，告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应。
（3）不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可遵医嘱逐渐减少剂量。如果突然停药，可导致血压突然升高，特别是冠心病病人突然停用β受体阻断药可诱发心绞痛、心肌梗死等。
4.家庭血压测量
指导患者开展家庭自我测量血压，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压。指导患者掌握测量技术和规范操作，如实记录高血压测量结果，随访时提供给医务人员作为治疗参考。可帮助排除白大衣性高血压，检出隐蔽性高血压，在增强病人诊治的主动参与性、改善病人治疗依从性等方面具有优点。
5.定期随访
经治疗后血压达标者，可每3个月随访1次；血压未达标者，建议每2～4周连访1次。当出现血压异常波动或有症状，随时就诊。
6.预防便秘
用力排便会使会厌关闭，胸、腹腔内压上升，极易诱使收缩压上升，甚至导致血管破裂。因此嘱咐病人养成每天大便的习惯，每次排便应有充分的时间。增加蔬菜、水果、高纤维素食物的摄取量。每日施行腹部肌肉收缩运动，促进肠蠕动，使大便能定时排出。必要时给予通便药物。