六、护理评估
见（表6-2）。
表6-2 支气管扩张的评估项目及评估内容
1.基础护理
（1）环境与休息：保持室内空气新鲜，定时通风，维持适宜的温湿度，避免诱发咳嗽的因素。急性感染或病情严重者应卧床休息，减少活动，避免诱发咯血。
（2）饮食护理：提供高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少量多餐，避免进食生冷食物。鼓励患者多饮水，每日1 500 mL以上，以提供充足水分，使痰液稀释，利于排痰。
（3）保持口腔清洁：因为有大量痰液产生，故在饭前饭后清洁口腔，咳痰后用清水或漱口液漱口。
2.专科护理
（1）病情观察：密切监测患者生命体征、咳嗽咳痰情况，记录24小时痰液引流量，密切观察患者咯血量、颜色、性质及出血的速度、生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症的表现，如有异常及时通知医生，遵医嘱予患者相应处理。
（2）保持呼吸道通畅：保持呼吸道引流通畅是支气管扩张症最重要的治疗措施之一。遵医嘱予患者雾化吸入，指导患者深呼吸及有效咳嗽，辅以拍背、体位引流等，使患者将痰液咳出。
①体位引流：a.根据正侧位胸片、HRCT等明确需要引流的部位，根据病变部位采取相应的引流体位（图6-3）。同时考虑患者的耐受程度，如不能耐受，应及时调整姿势。引流前向患者说明体位引流的目的、过程、注意事项，以消除顾虑，取得患者合作。引流前给予患者测量生命体征，对于痰液黏稠不易咳出者，可先遵医嘱予患者雾化吸入以湿化气道，有支气管痉挛的患者，在体位引流前可先给予支气管扩张剂，以提高引流效果。b.体位引流一般在饭前进行，在早晨清醒后立即进行效果最好，每次引流15～30分钟，每日2～3次，总治疗时间为30～45分钟，如果有多个体位需要引流，可先从病变严重或积痰较多的部位开始，逐一进行。头低脚高位引流时，为了预防胃食管反流、恶心、呕吐，应在饭后1～2小时进行，尤其是留置胃管患者。c.引流过程中应有护士或家属协助，以便及时发现异常。注意观察患者有无头晕、出汗、脉搏细弱、面色苍白等表现，评估患者的耐受程度，如果患者心率超过120次/分，或出现心律失常、高血压、低血压等，应立即停止引流同时通知医生。在引流过程中可进行叩拍，并嘱患者深吸气，促进痰液排出。引流后应进行有意识的咳嗽或用力呼气，排出大气道的分泌物。引流结束后协助患者采取舒适体位，协助漱口，以保持口腔清洁。记录排出的痰液量和性状，必要时送检。
图6-3 体位引流
②深呼吸和有效咳嗽：a.患者坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气，然后缩唇（噘嘴），缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5 秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。b.胸部叩击法：叩击时避开乳房、心脏和骨突部位，患者侧卧位，叩击者使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击5～15分钟。
③潜在并发症：大咯血、窒息。(https://www.daowen.com)
a.休息与卧位：小量咯血患者以卧床休息为主，大咯血患者应绝对卧床，头偏向一侧，防止窒息。
b.监测病情：密切观察患者有无胸闷、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓等窒息先兆。监测生命体征，记录咯血量、痰量及其性质。
c.饮食护理：大咯血者禁食，小量咯血者进少量温凉饮食，因过冷或过热食物均易诱发或加重咯血。多饮水，多食富含纤维素食物，以保持排便通畅，避免排便时负压增加而引起再度咯血。
d.专人护理：安排专人护理并安慰患者。保持口腔清洁、舒适，咯血后为患者漱口，擦净血迹，防止因口咽部异味刺激引起剧烈咳嗽而诱发再次咯血。及时清理患者咯出的血块及污染的衣物、被褥，有助于稳定情绪增加安全感，避免因患者过度紧张而加重病情。对精神极度紧张、咳嗽剧烈的患者，可建议给予小剂量镇静剂或镇咳剂。
e.保持患者呼吸道通畅：对于痰液黏稠不易咳出者，可经鼻腔吸痰。重症患者在吸痰前提高吸氧浓度，以防吸痰时发生低氧血症。咯血时轻拍健侧背部，嘱患者不要屏气，以免诱发喉头痉挛，使血液引流不畅形成血块，导致窒息。
3.用药护理
（1）咳血患者常用垂体后叶素止血治疗，垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咳血。但也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压患者及孕妇忌用。静脉点滴时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。
（2）年老体弱、肺功能不全患者在应用镇静剂和镇咳药后，应注意观察呼吸中枢和咳嗽反射受抑制情况，以早期发现因呼吸抑制导致的呼吸衰竭和不能咳出血块而发生窒息。
（3）支气管扩张剂：常用的药物为异丙托溴铵和沙丁胺醇。异丙托溴铵常见的不良反应为眼压升高、头痛、恶心、口干、局部刺激等，青光眼患者慎用。沙丁胺醇主要不良反应为头痛、震颤、心动过速等，用药前给予患者讲解药物相关不良反应，观察患者生命体征、可否耐受等。
4.心理护理
支气管扩张患者因长期咳嗽、咳大量脓性痰和反复咯血，经常会有各种消极的心理变化。尤其是大咯血的患者，对其突然的大咯血毫无思想准备，往往会产生很大的心理压力，表现为恐惧、紧张、焦虑、失望乃至绝望等。因此，护理人员应做好患者的心理护理工作。首先应该让患者镇静下来，尽量避免容易造成患者紧张恐惧的因素。多与患者及家属沟通，多关心患者，为患者讲解疾病相关知识，让患者树立战胜疾病的信心，促进疾病康复。
5.健康指导
（1）预防保健：保持居室内空气新鲜，定时通风，避免烟雾、灰尘及刺激性气体的刺激；积极防治麻疹、百日咳、支气管炎及肺结核等急、慢性呼吸道感染；戒烟、戒酒，因为香烟、酒精刺激大，容易出现剧烈咳嗽，导致支气管扩张咳脓痰及咯血的发生与加重。选择合适的体育锻炼项目，提高机体免疫力，从而减少支气管扩张反复感染的机会。
（2）自我监测病情：观察体温变化；观察痰液的颜色、性状、气味和量的变化；必要时留痰标本送检；观察病情变化，如有无感染与咯血；了解窒息的先兆症状，如胸闷、气急、呼吸困难、咯血不畅、喉头有痰鸣音等，及时采取措施；了解各种药物的作用和不良反应。
（3）强调排痰对于减轻症状、控制感染的重要性：指导患者及家属学习和掌握有效咳嗽、胸部叩击及体位引流的方法，长期坚持，以控制病情的进展。