外科手术基本操作技术
外科基本操作技术是构成任何手术的基本动作。外科基本技术包括组织切开、结扎、分离、手术野显露、缝合、剪线等。
（一）切开
1.切口的选择 切开病变表层组织（切口）是显露、处理病变的开始。切口选择是否得当，关系到手术区的显露，因而直接影响到手术能否顺利进行及手术效果。除面部、手、乳晕、肛门等特殊部位外，切除位于皮肤及皮下组织内体积较小、位置表浅的病变，一般多于病变表面做皮肤切口。对某些特殊部位、深部病变，包括胸、腹腔内脏及四肢关节等部位手术需行较长切口时，要考虑以下几点。
①切口应尽可能选在病变附近，以便能通过最短途径显露患处。根据病人的体形、病变位置的深浅、病变性质、手术难度及麻醉条件等因素来计划切口的位置及长度。
②切口应避免损伤较大血管、神经等重要组织结构，并在必要时可将切口，延长。因此，在乳房上所做切口要在以乳头为中心的辐射线上，以保护乳腺小叶及乳腺管；乳晕区切口则应沿乳晕边缘做弧形切开。以保护在乳头下集结成束的乳腺导管。
③考虑到切口及其愈合后所成瘢痕可影响局部的正常功能活动和美观。应尽量按照皮肤纹理走行方向设计切口，以减少皮肤切口张力，有利组织愈合及避免切口愈合后瘢痕过大。在四肢的手术切口应避免垂直通过肘窝、腋窝、腘窝等关节活动部位及指端掌侧面、手掌及足底等敏感或负重部位。在手指侧面上切开引流指端或腱鞘脓肿时，切口不得越过指间横纹，以防影响指间关节的活动。
2.组织切开 拟做较长或特殊位置切口时，可用手术专用标记笔或用棉棒蘸1%甲紫溶液画上切口标记，然后进行皮肤消毒及铺无菌巾。也可于切开皮肤前先用刀尖背侧轻轻画出痕迹，并做数条与切口垂直的短线，以便术后准确进行刀口对合。
切开皮肤时，先持刀柄向上用刀刃尖部切开皮肤全层后，逐渐将手术刀放平至与皮肤间成30°～45°角，用刀刃圆突部分（俗称刀腹部）进行切开。至计划切开的全长时，将刀柄抬高，用刀刃尖部结束皮肤切口。切开时用力要均匀、适中，要求能一次将皮肤全层整齐、深浅均匀地切开。应避免用力不均、切口深度不一致或反复切割造成皮肤切口边缘成锯齿状。
剪开筋膜或肌膜时，可先在筋膜或肌膜上做一小切口，用组织剪伸入至其深面。张开剪刀，使之与深层组织分离后再行剪开。切开腹膜时，为了避免伤及腹腔内器官，一般先由术者用有齿镊夹起腹膜，助手用弯血管钳或有齿镊在距术者所夹腹膜对侧约1cm 处另将腹膜夹起。然后术者与助手分别交替放开并再重新持腹膜夹起。每次交替时均应尽量减少所夹腹膜。在两镊间将腹膜切开。注意有无气泡逸出，腹腔出血或化脓性腹腔感染者注意有无血液或脓液冒出。术者将左手示指、中指二指伸入腹腔，检查腹膜深面。证实无腹腔内器官与腹膜粘连后，在两手指间将腹膜约开至与浅层组织切口等长。
3.组织切开注意事项
①组织切开必需按解剖层次逐层切开，并要尽量按该组织的纤维方向切开。防止刺入过深，以免损伤深部组织或重要神经、血管。在深部行组织切开时，尤应谨慎从事。应结合组织分离在直视下进行。
②切开时手术刀必需与所切开组织保持纵向垂直，不得向左侧或右侧倾斜。为皮下脂肪层较厚的病人做切口时，注意勿将皮下脂肪向一侧牵拉，以免偏离切开线。
③手术刀必需锐利。刀刃变钝不但给拟行切开的组织带来不必要的挤压伤，而且用力不易掌握，有时会突破浅层组织伤及深部重要组织。
（二）止血
在手术过程中，组织切开、剥离、切除等操作均可导致出血。及时而彻底地止血不仅是手术过程中保证良好显露、使手术得以顺利进行、尽量减少出血量等基本要求的重要措施，而且还直接涉及术后愈合、并发症的发生，乃至病人的安全。
常用的止血方法有以下几种。
1.结扎止血法 多用于皮下组织等层结构或有相当空隙的深部中、小血管出血。先以血管钳尖端与出血组织面垂直准确夹住出血点。要尽量少夹出血血管周围的组织。助手将血管钳轻轻提起，使之尖端向下。术者将结扎线绕过血管钳。助手将血管钳放平，尖端轻轻挑起，并将血管钳侧立，使一侧钳端外露。术者在钳端下面结扎。打完第一个单结后，术者保持结扎线紧张，待助手将血管钳轻轻放开并向后撤出，术者将第一单结进一步拉紧后，再打第二个单结。结扎时应用力均匀、双手拉力一致、尽量保持“三点一线” （两手与结扎处三点在一条直线上），以防组织撕伤、将结扎线扯断、打滑结或使线结滑脱。
结扎血管时，应选择粗细适宜的丝线。过细的线容易勒破血管壁；过粗则不易扎紧或易滑脱。结扎较粗血管时，应进行三重结扎或贯穿缝扎。结扎处不宜太靠近血管断端；所留结扎线头也不宜过短；以防线结滑脱。如出血血管包埋在大块组织内，应尽量将其分离后再结扎。
2.缝扎止血法 又名贯穿缝合止血法。多用于较大血管出血，结扎有困难，结扎线可能滑脱时。需用血管钳将血管及其周围组织横行钳夹。在血管钳下面缝针两次穿过组织进行“8”字形贯穿缝合。两次进针处应尽量靠近，以免将血管遗漏在贯穿缝扎之外（图1-7）。但要注意避免刺伤血管，否则可发生血肿或出血。对较粗的血管应先用中号或粗丝线做一道结扎，然后在结扎线的远侧再进行贯穿缝扎。
图1—7 缝扎止血法
3.电凝止血法 适用于较大面积的小血管出血。先用血管钳将出血点逐一钳夹。进行电凝止血时轻轻向上提起血管钳，使之除所夹的出血点以外，不与周围组织接触。擦净血管钳端周围组织上的血液。将电刀头与血管钳接触，按（或踏）下电凝按钮，待所钳夹组织出现皱缩或有少量烟雾，即可停止电凝，松开血管钳，观察没有出血时完成止血。
4.压迫止血法
①指压法：适用于意外性较大血管出血。发生出血时，迅速用手指将出血点压迫。然后找出出血点，用血管钳夹住再进一步处理。
②纱布或纱布垫压迫法：适用于剥离创面渗血。用干纱布或浸有热生理盐水的湿纱布压迫渗血创面，靠其自身凝血机制止血。一般小的渗血可以停止，较大的出血点需进行结扎或用缝扎法止血。
5.止血剂止血法 不能用一般压迫法或结扎法’止血的创面，例如肝脏上的创面或胸壁渗血可用局部止血剂。常用明胶海绵、凝血酶等。骨髓腔渗血可用骨蜡填塞骨髓腔止血。
（三）打结和结扎
手术中的出血点和缝合均需结扎，因此，打结和结扎技术是一项非常重要的外科基本操作技术，打结和结扎的熟练程度是衡量一个外科医生基本功是否扎实的重要指标。打结和结扎是否熟练与是否正确，可直接影响手术的进度、效果和预后。
1.结的种类 正确的结有方结、三重结与外科结。如若操作方法不正确，可以出现假结或滑结。后二者应避免发生。
（1）方结 又称平结，由两个方向相反的单结组成。此结比较牢固，不易滑脱，为手术中最常用的结。用于结扎小血管及一般缝合时的结扎。
（2）三重结 是在方结的基础上再加上一个与第二单结相反（与第一单结相同）的单结。用于深部或较大血管的结扎及内脏、大血管等重要的组织缝合。
（3）外科结 打第一个单结时绕线两次以增加摩擦面，故打第二个单结时，第一单结不致因组织张力而松动。此结比较牢固可靠，主要用于张力比较大的部位缝和结扎时使用。
（4）假结 又名十字结。因打第二个单结时动作与第一单结相同，故两个单结方向一致，形成假结，此结易滑脱。
（5）滑结 打方结时，如两手用力不匀，只将一个线头拉紧或紧线方向错误，产生滑结。滑结极易滑脱，应注意避免发生。
2.打结法 有单手打结法、双手打结法及器械打结法三种。
（1）单手打结法 为最常用的打结法，操作简便、迅速，左右手均可打结。一手持线端打结时，需要另手持另一线端进行配合。否则会因用力不匀或紧线方向错误而出现滑结（图1—8）。
图1-8 单手打结法
（2）双手打结法 为最可靠的打结法，不易出现滑结，唯其操作步骤较单手打结法略烦琐。适用于深部、较大血管的结扎或组织器官的缝合（图1—9）。
（3）器械打结法 用持针器或血管钳进行打结。器械打结法适用于结扎线过短或创口深处空间狭窄，不使用手打结时。器械打结法不易拉紧，因而不能用于张力较大或重要组织器官的缝合（图1—10）。
3.结扎及缝合用线 结扎血管及缝合组织用线有许多种，以其是否能长期存在于组织内分为能被组织吸收和不被吸收两大类。(https://www.daowen.com)
（1）可吸收线 主要为羊肠线（简称肠线）。为用羊小肠之黏膜下层所制。此类缝线能在一定期限内被组织吸收，不致长期作为异物停留在组织中。
图1-9 双手打对法
图1-10 器械打结法
肠线又可分为未经铬酸等药物处理的普通肠线及经过药物处理的铬制肠线。两种肠线被吸收时间不同。
①普通肠线又名素肠线，用于缝合胆管及输尿管之黏膜层，结扎皮下出血点或缝合皮肤。因其只能在组织内存留7d 左右即被组织吸收而消失，故不能用于缝合有张力的组织。
②铬制肠线能较长时间存在于组织内。铬制肠线分轻度铬制、中度铬制及重度铬制三种。中度铬制是在组织内存留2～3 周就被吸收，较常用。铬制肠线应用较广泛，常用以缝合胃、肠、膀胱、子宫等空腔脏器的黏膜层及腹膜等。因其在被吸收过程中抗张强度逐渐消失，故不宜用于肌肉、筋膜等有张力的组织缝合。
（2）不可吸收线 品种及应用范围均较可吸收线多。在不可吸收线中常用者为丝线。此外，尚有棉线、尼龙线、不锈钢丝等。
丝线在组织内能长期存在，所引起的组织反应轻；质地柔软而抗张力强；易于结扎，不易滑脱；且价廉、易得。被普遍应用于血管结扎及多种组织缝合。其最大缺点为在组织内不能被吸收，一旦发生感染，可以形成经久不愈的窦道，直至线头全部被清除后才能愈合。
（四）分离
分离是解剖、剥离某组织或器官外围筋膜、粘连或结缔组织，显露该深部组织或器官以便观察及进行操作。分离法有锐性分离和钝性分离两种。二者常互相穿插结合使用。
1.锐性分离 用手术刀或组织剪进行解剖分离。常用于硬膜、鞘膜和瘢痕等致密组织的剥离。此法动作精细、准确，组织创伤面积较小。但必需在直视下做短距离切开。逐步扩大分离面，逐层深入解剖以减少出血及避免损伤深部组织或器官。
2.钝性分离 为经过组织间隙内疏松结缔组织或粘连的分离。常用于各组织层次间的解剖或良性肿瘤及实质脏器经包膜外间隙的游离。钝性分离常用的工具有血管钳、组织剪、刀柄、用血管钳夹持的小纱布团（常称为“花生米”）、夹有折叠纱布的海绵钳、骨膜剥离器、硬脑膜剥离器等。也常用手指（有时裹以纱布以防滑落）进行钝性分离。需特别注意操作轻柔，否则可能造成组织撕伤或空腔脏器穿孔。遇有粘连牢固或分离较坚韧组织时，常需结合使用锐性分离法。
进行钝性分离范围常较广泛，有可能导致不同程度的渗血或出血。对微量渗血或小血管出血可用压迫法或结扎法止血。若遇较大血管分支，应先将该血管游离，钳夹两把血管钳，在二钳间切断，将二断端分别结扎后再继续进行钝性分离。要尽量避免将肌肉横行切断，可按其纤维方向进行分离，要注意保留至该肌的血管、神经支。
（五）术野显露
术野显露是否充分，是直接影响手术能否顺利进行的重要条件之一。良好的显露要求解剖层次清晰，能比较充分地显露病变组织以便于检查及处理，出血较少，能完全或基本上在直视下进行手术，可以避免损伤其他组织或器官。影响术野显露的因素有以下几个。
1.麻醉 麻醉的效果、肌肉松弛的程度可以直接影响手术野的显露。
2.体位 手术病人在手术台上的体位因手术内容不同而异，选择合适的体位可使深部组织器官获得良好的显露。在选择体位时，除考虑手术切口及便于深部操作的需要外，还应考虑到对呼吸动度、气体交换、肢体与全身循环血量的影响及神经是否受压或过度牵拉。
3.切口 切口位置及长度是否合适对于手术野的显露至关重要。切口过长虽可有利于术野显露，但可造成不必要的组织损伤，增加术后的瘢痕；但若切口过短，常会影响手术操作，显露深部组织病变常需向两侧强力牵拉，可以造成切口两缘或两端的挤压伤或撕裂伤，且不能取得理想的显露效果。
4.助手的配合 任何较大手术均需有助手协助进行。助手的主要职责之一即为协助显露深部组织器官，所以助手和主刀医生之间的默契配合可以保证良好的术野显露和手术的顺利进行。
（六）缝合
缝合方法很多，可依缝合后两侧组织边缘的位置将常用的缝合方法归纳为单纯缝合法、内翻缝合法及外翻缝合法。每类缝合法又可分为间断缝合法和连续缝合法两种。
（1）单纯缝合法 缝合后切口两侧组织彼此平齐对合。常用的单纯缝合法有4 种。
①单纯间断缝合法 为最常用的一种缝合法。可用于皮肤、皮下组织、筋膜等多种组织缝合。缝针于距创缘3～8mm（边距依据各组织类别而定）处进入组织，于相同边距自对侧出（图1—11）。缝合较厚组织时，要注意尽力接近垂直方向进针与出针，否则将形成两侧边缘内翻或外翻。
②“8”字形缝合法 常用于缝合腱膜及腹直肌前鞘。此缝合法使组织对合牢固、节省时间。自距边缘5mm 左右刺入，以对角线方向斜向对侧穿出。再从开始侧刺入点平行处穿出，缝线应在筋膜深面交叉（图1—12）。若在腹膜浅层交叉，扎紧后可使腱膜纵起。
图1—11 单纯间断缝合法
图1—12 “8”字形缝合法
③单纯连续缝合 常用于腹膜缝合及肠吻合时吻合口后壁缝合。如病情危急、需要迅速结束手术时，也可用此法缝合腹壁全层。开始先做一单纯间断缝合，打结后剪去缝线短头。用其长头连续缠完切口全长。结束时将线尾留在穿入侧与缝针所带之双股缝线结扎。此种缝合法具有缝合速度快、打结少、创缘对合严密、止血效果较佳等优点。但抽线过紧，可使环形缝合口缩小，且若有一处断裂或因伤口感染而需剪开部分缝线进行引流时，均可导致伤口全长裂开。
④连续锁边缝合法 又名毯边缝合法。开始与结束方法与单纯连续缝合法同，只是每针自前一针缝合所成线襻内穿出。优、缺点与前者同，其防止边缘外部裂开及止血作用较单纯连续缝合法更佳。
（2）内翻缝合法 要求缝合后两侧组织边缘内翻。主要用于胃肠道吻合手术，利用内翻缝合法使两侧肠壁内翻，使吻合口周围浆膜层互相粘连，加强吻合口愈合。胃肠道吻合常做两层缝合。内层缝合为穿透肠壁所有层次的全层缝合。为防止肠腔内污染液经针孔渗出造成肠腔外感染，常在内层缝合之外再加一层只包括肠壁浆膜肌层的内翻缝合，将内层缝合的针孔包埋。
①间断全层内翻缝合法 于距缝合组织浅层边缘3～5mm 处进针，距深层边缘2mm 处穿透全部层次出针，再于对侧做相反方向缝合。结扎后使浅层组织内翻。用于胃肠道吻合内层缝合时，要自一侧肠腔内刺入，行针至肠腔外。然后再由对侧肠腔外进入肠腔内。注意针孔在浆膜肌层之边距大于在黏膜层上层。如此即可在肠腔内结扎，使线结留在肠腔内，便于两侧浆膜肌层之互相黏着愈合。
②连续全层内翻缝合法 用于肠吻合口前壁之全层内翻缝合。于吻合口前壁之上端距两侧肠壁边缘各3～4mm 处由肠腔内或肠腔外开始做一针全层缝合。如自肠腔内开始缝合，在肠腔内结扎之后，于距结扎3mm 处再将针线穿至肠腔外。在肠腔外垂直越过吻合口至对侧，穿透对侧肠壁。距刺入点5mm 处再穿出肠腔。随时拉紧缝合，傅两侧边缘内翻。缝完吻合口前壁全长后打结。
③间断浆膜肌层内翻缝合法 为在胃肠道手术中最常用、最基本的浆膜肌层内部缝合法。于距吻合口边缘外侧约3mm 处横向进计，穿经浆膜肌层后于吻合口边缘附近穿出。越过吻合口于对侧相应位置做方向相反的缝合。每二针间距3～5mm。结扎不宜过紧，以防缝线划破肠壁。
④间断褥式浆膜肌层内翻缝合法 本缝合法是由两个间断浆膜肌层内翻缝合法组成。缝合后在伤口的一侧露出线襻，缝线两游离端均在另一侧肠壁上。结扎后，吻合口两侧肠壁上分别纵起与吻合口平行的浆膜肌层皱襞互相紧密接触。本缝合法组织聚合力虽较间断浆膜肌层内翻缝合法强，但也可能更多地影响血液供应，故多用于组织脆弱或水肿用其他方法缝合容易撕破时。
⑤连续浆膜肌层内翻缝合法 在开始及结束两端各做自身结扎。每缝至对侧时需将缝针方向倾斜，使缝线于创面斜交。此种缝合法除可用于肠吻合口之外层缝合外，也可用于胃肠道残端的闭合。
⑥荷包缝合法 用于埋藏阑尾残端，缝合胃肠穿孔或固定胃、肠、膀胱及胆囊造瘘等引流管。本法基本同连续浆膜肌层内部缝合法，但缝线两端待缝合完毕后始行结扎。缝合完毕后，先打一单结，并轻轻向上牵拉，将缝合线内范围的组织，如阑尾残端或肠道穿孔边缘内翻。让助手从与线结相对部位上提缝线，将有助于内翻组织的包埋。将内翻组织包埋后拉紧缝线，完成结扎。
⑦连续褥式浆膜肌层内翻缝合法 用于胃肠道吻合时包埋内层缝合，也可用于包埋胃肠道残端的外层缝合。开始先做间断浆膜肌层缝合。结扎后，于距切口边缘2～3mm 处刺入一侧肠壁之浆膜肌层。在黏膜下层内沿与切口边缘平行方向行针3～5mm。穿出浆膜肌层，垂直横过切口，在与出针直接对应的位置穿透对侧浆膜肌层做缝合。结束时，拉紧缝线再做间断浆膜肌层缝合后结扎。
（3）外翻缝合法 外翻缝合法与内翻缝合法相反，缝合结扎后将使缝合边缘外翻。常用于松弛皮肤的缝合、减张缝合及血管吻合等。
①垂直褥式外翻缝合法 适用于阴囊或老年人腹部等松弛皮肤切口的缝合。缝合后切口两侧皮缘外翻。缝合时先于距皮肤边缘1cm 处刺入皮肤，经皮下组织垂直横过切口至对侧距皮肤边缘1mm 处穿出。再于穿出侧距皮缘2mm 处穿入皮下，并于开始穿入侧距皮缘2mm 处穿出皮肤。结扎后两侧皮缘外翻，防止皮缘内陷所致两侧表皮相接触而影响愈合。
②平行褥式外翻缝合法 用于减张缝合及大血管吻合。减张缝合用于体质不良、愈合能力低弱或腹部切口张力过大的病人。除按正常步骤逐层缝合外，再附加减张缝合以防切口裂开。做减张缝合需在正常结合之前进行。缝合材料常选用尼龙线或不锈钢丝。做腹部切口减张缝合时，一次穿透除腹膜以外其余腹壁层次。自距皮肤缘约2cm 处进针，经腹膜及腹直肌鞘后壁浅层至切口对侧出针点，2cm 处再次进针至开始侧穿出。为防止缝线切割皮肤，可在两侧线襻下垫以剪开的软橡皮管。结扎张力缝合时不宜过紧，以防影响组织边缘血运。
③连续外翻缝合法 用于缝合腹膜或吻合血管。若胃肠胀气、张力较大或炎症所致腹膜水肿，均需用连续外翻法缝合以避免腹膜撕破。在血管吻合术中常用于血管后壁的缝合。自管腔外开始刺入管腔内，再由对侧端血管腔内穿出。于距离1～1.5mm 处再向相反方向进针。两端可与固定血管的缝线结扎。
（七）剪线
1.剪结扎线 结扎后要将线尾剪短。剪线时线剪刃部大部分闭合。将其未闭合的小部分（1.5～2cm）刃部沿结扎线下滑至线结。旋转剪刀前端至需要保留的长度，闭合剪刀，剪短结扎线（图1—13）。
图1—13 剪线法
图1—14 拆线法
2.拆线 拆线前先用75%酒精消毒缝线及其周围皮肤。左手用镊子轻提线尾，并用剪刀轻压线结侧皮肤，露出原来埋在皮下的部分缝线，剪断。用镊子将缝线自对侧皮肤针孔抽出（图1—14）。注意勿使原来露在皮肤外面的缝线拉入针孔后在经过组织内部拉出。