二、全身麻醉
麻醉药经呼吸道吸入或经静脉注射、肌内注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失、周身无疼痛感觉，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现。
（一）吸入麻醉
麻醉药经呼吸道吸入体内而产生麻醉的，称吸入麻醉。根据吸入方法分为开放吸入（经面罩吸入）、半闭式吸入和闭式吸入。
常用的吸入麻醉药物有恩氟烷、异氟烷、氧化亚氮（也称笑气）、氟烷和七氟烷等。
1.麻醉深度的辨认（以乙醚为例）
临床上依据呼吸、眼部、循环系统变化和肌肉松弛程度等体征，辨认麻醉的深度，常分为四期。
（1）第Ⅰ期（镇痛期） 麻醉开始至神志消失、痛觉减退，但其他反射仍然存在，为安全起见，一般不于此期施行手术。
（2）第Ⅱ期（兴奋期） 自病人神志消失，经过兴奋过程，直至兴奋现象缓解，此期禁止给病人任何刺激，应尽快度过此期，以防发生意外。
（3）第Ⅲ期（手术麻醉期） 此期由浅入深可分为四级。
①第一级：此级特点是呼吸规则、频率增快，胸式、腹式呼吸均存在，眼睑反射消失，眼球活动减少，肌肉不松弛，但可施行一般手术。
②第二级：主要特点是眼球固定于中央，瞳孔不大，肌肉松弛，可施行腹部手术。
③第三级：为深麻醉期，仅在手术需要时短时间内使用。表现为因胸式呼吸逐渐减弱，腹式呼吸呈代偿性增强，瞳孔散大，血压下降，肌肉极度松弛。
④第四级：脊髓、脑桥、延髓均受到抑制。呼吸完全麻痹，必需立即减浅麻醉，施行人工呼吸，否则将发生呼吸停止。一般不要进入此期。
（4）第Ⅳ期（延髓麻醉期） 临床上禁止进入此期。主要表现为呼吸停止，血压测不到，瞳孔极度散大，甚或心跳停止。
2.氧化亚氮吸入麻醉 氧化亚氮即笑气，是一种无色无味气体，是不燃烧、不爆炸的无刺激性气体麻醉剂。麻醉诱导及苏醒迅速，因麻醉作用较弱，与氧通常作为恩氟烷、氟烷、异氟烷等麻醉的辅助麻醉措施。氧化亚氮和氧气吸入是目前常用的无痛分娩方法。
3.氟烷吸入麻醉 氟烷是一种含卤素的碳氢化合物。为五色透明液体，带有苹果香味，无刺激性、不燃烧、不爆炸、麻醉效能强、诱导苏醒迅速。心、肝功能不全，休克，剖腹产禁用。使用方法为低流量紧闭法，即用紧闭循环麻醉机吸入氟烷。
4.甲氧氟烷吸入麻醉 甲氧氟烷是一种含卤素的碳氢化合物，由于它的肾毒性，现使用者日益减少，渐趋废弃。
5.恩氟烷吸入麻醉 恩氟烷为一种新的含卤素的在各种浓度都不燃烧的吸入麻醉药。其化学性质稳定，诱导及苏醒快，恶心呕吐少，不刺激呼吸道，肌肉松弛好，使用者日益增多，将取代氟烷。使用方法为低流量紧闭法，即用紧闭循环麻醉机吸入恩氟烷。
6.异氟烷吸入麻醉 异氟烷是恩氟烷的异构体，其理化性质与恩氟烷相近。麻醉性能好，是含卤素吸入麻醉剂中诱导时间最短、苏醒虽快的麻醉药。无呕吐副作用，无燃烧、爆炸危险，不刺激呼吸道，肌肉松弛良好，心律稳定，对颅压无影响，无禁忌证。
（二）静脉麻醉
将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。其特点是对呼吸道无刺激性，诱导迅速、苏醒快、病人舒适、不燃烧、不爆炸和操作较简单。缺点是镇痛作用不强、肌肉松弛差、注入后无法人工排除，一旦过量，只能依靠机体缓慢解毒。
1.硫喷妥钠 超短效巴比妥类药，可降低脑代谢及颅内压。直接抑制呼吸与循环，术中易发生喉痉挛及支气管痉挛。适于全麻诱导、短小手术麻醉、小儿基础麻醉及控制惊厥等。
2.氯胺酮 适用于小儿基础麻醉及全麻诱导。临床表现为痛觉丧失，意识模糊，睁眼，呈木僵状态。静脉注射后30～60s 意识消失，维持15～20min；肌内注射5min 起效，维持30min。有增加腺体分泌，致幻觉，升高血压、眼压，心率增快等副作用。
3.依托咪酯 为短效催眠药，无镇痛作用，可降低脑血流量、颅内压及代谢率；对心率、血压及心排出量的影响均很小，不增加心肌耗氧量，轻度扩张冠状动脉；对呼吸的影响明显轻于硫喷妥钠；对肝、肾功能无明显影响。主要用于全麻诱导，适用于年老体弱和危重病人的麻醉。对静脉有刺激性，可诱发肌阵挛、术后恶心呕吐，抑制肾上腺皮质功能。
4.羟丁酸钠 具有镇静和催眠作用，镇痛作用很弱。可使血压升高，脉率减慢，唾液分泌增多；用量大时可明显抑制呼吸；毒性低，副作用也较少，但可引起椎体外系症状。可用于全麻诱导和维持：小儿基础麻醉，适用于小儿、老年及体弱者。
5.丙泊酚（异丙酚） 具有镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用。起效快，苏醒快，对循环、呼吸的抑制作用较硫喷妥钠重。适用于麻醉诱导、维持及短小手术的麻醉。
（三）肌肉松弛药在全身麻醉中的应用
肌肉松弛药又称神经肌肉阻滞药，是松弛机体骨骼肌的药，简称肌松药，这类药能暂时干扰正常的神经肌肉兴奋传导，从而使骨骼肌松弛。在临床应用剂量范围内一般对全身生理干扰轻微。用肌松药保持全麻手术时的肌肉松弛，避免了加深全麻对机体的不良影响，同时又利于手术操作，提高了麻醉安全性。
1.肌松药的分类 肌松药根据其阻滞神经肌肉兴奋传导作用的机制不同，大致分为三种。
（1）非去极化类肌松药 此类药以右旋氯化筒箭毒碱为代表。这类肌松药能与终板的乙酰胆碱受体相结合，从而使乙酰胆碱无法再与乙酰胆碱受体相结合，以致肌纤维不能去极化，不能产生肌肉收缩。
（2）去极化类肌松药 以琥珀胆碱为代表。这类肌松药的作用与过量的乙酰胆碱作用相似。能使突触后膜持续性去极化而无法复极，从而没有动作电位向终板两端扩散，肌肉亦即处于静止（松弛）状态。
（3）双相类肌松药 以己氨胆碱为代表，即有阻滞去极化的作用，又行阻滞非去极化的作用。(https://www.daowen.com)
2.应用肌松药的注意事项
①肌松药是复合全麻中重要的辅助药。用于全麻诱导时气管插管或维持全麻时的肌肉松弛，可以避免深全麻带来的危害。有些全麻药如氧化亚氮其肌肉松弛作用极弱，对一些要求肌肉松弛作用高的手术，其应用受到限制，如果与肌松药复合应用，则其使用范围就可扩大。但是肌松药没有麻醉和镇痛作用，更不能代替麻醉药和镇痛药。如果手术时麻醉过浅，甚至病人神志清醒，则病人能清楚地记忆或感受到手术时的情景和痛苦，但又不能自主活动，其内心势必十分恐惧，因此不能使病人长时间处于意识存在或麻醉过浅而肌松药又发挥作用的状态。
②应用肌松药必需管理好呼吸，保证良好的供氧和人工通气。估计气管插管困难的病人，不能轻率使用肌松药，尤其不能使用长效肌松药。全麻诱导气管插管，多选用琥珀胆碱。
③两类肌松药的合并使用，一般只宜用于诱导麻醉时，常先使用去极化肌松药，然后继以非去极化肌松药。除此之外，避免将两类肌松药交替或混杂使用，否则，可能产生严重后果。
（四）气管内插管术和麻醉装置
1.气管、支气管内插管术 气管、支气管内插管术是临床麻醉中不可缺少的一项重要组成部分，是麻醉医师必需掌握的最基本的操作技能。目前不仅广泛应用于麻醉实施，而且在危重病人急救复苏和治疗中也发挥了重要作用。
作用：任何手术体位都能保持呼吸道通畅；保护气道，防止异物、呕吐物和分泌物进入呼吸道；能及时清除气管和支气管内的分泌物；充分供氧，便于控制或辅助呼吸等。
（1）插管前准备及用具 插管前严格检查插管用具是否完好，并做好充分准备，如气管导管和麻醉咽喉镜（图2—1）、防漏装置、衔接管、导管芯、牙垫、润滑剂、插管钳、枪式喷雾器、呼吸机、氧气管。
图2-1 气管导管和麻醉咽喉镜
（2）气管插管方法分类 根据插管途径分经口腔插管（图2—2）和经鼻腔插管（图2—3）。根据插管前的麻醉方法分诱导插管和清醒插管。根据插管前是否显露声门分明视插管和盲探插管等。插管后应迅速检查气管导管是否在气管内。
（3）气管插管注意事项 气管插管时忌用暴力操作，以免造成组织损伤；选择导管不可过细、过粗（表2—1）；插管不可过深，导管应严格消毒。
2.麻醉装置 包括麻醉机及配件，是施行全身性麻醉不能缺少的设备，它能释出准确量和浓度的麻醉气体，并能进行人工呼吸。麻醉机的基本结构分基础和安全装置两部分。基础部分包括呼吸机、压力表、压力调节器、流量计、麻醉气体挥发罐、二氧化碳吸收器、导向活瓣、进气活瓣及贮气囊、呼吸管路和面罩等部件。安全装置包括麻醉参数显示系统、监测系统和报警系统。
（五）麻醉期的管理
麻醉药、麻醉操作和手术创伤都可给病人的呼吸、循环、神经系统和全身一系列生理状况造成影响。因此，麻醉期间应严格管理好呼吸、循环系统功能，以减轻病情变化，避免发生意外，取得预期效果。
图2-2 经口腔明视气管插管（在插管钳引导下）
图2-3 经鼻腔明视气管插管（在插管钳引导下）
表2-1 气管导管的型号及选择
1.呼吸管理 必需维持呼吸道通畅，保证供氧，调节好呼吸频率、幅度、潮气量、气道压力。严密观察通气情况，黏膜、皮肤、指甲以及手术野出血的颜色。有条件者可用监测仪进行监测，如血气分析、呼吸功能等，并及时准确记录。观察导管是否漏气、扭曲、脱落等。呼吸紊乱原因有舌后坠、分泌物潴留、误吸、喉痉挛、支气管痉挛等所致的呼吸道梗阻，心脏功能障碍、神经系统疾病所致的通气量不足和换气功能障碍，麻醉呼吸机和导管故障，以及供氧异常等。
2.循环管理 重点观察脉搏、血压及尿量的变化，5～10min 监测1 次，有条件者最好用监护仪进行监测，并及时记录在麻醉单上。病情较重者可监测中心静脉压、心电图和血流动力学。常发生的变化有血压下降或升高、心律（率）异常、尿量减少等。对任何一项变化，都应认真观察，正确地分析原因并给予相应的处理。
（六）全身麻醉的并发症和意外
麻醉的目的是为施行手术提供安全保障，但麻醉期间可能有意外和并发症发生，处理不当或不及时，将产生严重后果。如何积极防治麻醉期间意外和并发症的发生，是至关重要的任务。
1.呼吸系统并发症
（1）呕吐、反流和误吸 任何原因导致的呕吐、胃内容物反流对病人生命安全将构成极大威胁，尤其发生胃内容物反流误吸入肺内。一旦发现有呕吐先兆症状，应立即将上半身体位放低，头偏向一侧，准备好吸引器。预防措施是严格术前准备及用药，对饱胃又必需立即进行手术者，最好选用气管插管全身麻醉。
（2）呼吸道梗阻 全身麻醉期间舌后坠，呼吸道分泌物增多及喉、支气管痉挛均可导致呼吸道梗阻，可表现为呼吸困难、呼吸阻力增大，缺氧，一旦发现应及时消除呼吸道分泌物，面罩给氧，必要时立即进行气管内插管。
2.循环系统并发症
①低血压 常见原因是麻醉过深、失血失液、病人机体条件差、心功能不全等，应针对不同原因进行处理。②心搏骤停 是麻醉和手术中最严重的意外事件。其原因错综复杂，如血压低、缺氧、麻醉过深、电解质紊乱、酸碱平衡失调、血容量不足、某些药物影响、迷走神经反射、手术操作刺激等，一旦发现应立即实施复苏抢救，并针对病因处理。
3.高热 麻醉中高热常发生于小儿，可能与体温调节中枢功能不健全有关，也可能与某些药物有关。如不及时处理，可引起抽搐甚至惊厥。应立即终止手术，保持呼吸道通畅、吸氧、积极物理降温，加强对体温、呼吸、心律（率）的监测。
4.其他并发症 苏醒延迟：手术结束时，病人苏醒，对刺激可用语言或行为做出逻辑性（有思维的）应答，是病人脱离麻醉状态、安全恢复的指征。苏醒时间的早晚与麻醉深浅及病人的循环和呼吸功能有关，如全麻后超过半小时意识仍不恢复，即可认为麻醉苏醒延迟。原因有术中缺氧、麻醉药过量、糖代谢紊乱、酸碱平衡及电解质紊乱、术中脑血管意外等。首先应分析意识不恢复的原因，有针对性地进行抢救。