三、局部麻醉
局部麻醉即麻醉药物作用于机体的某一（或某些）神经，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，使机体局部痛觉消失的麻醉方法。特点是这种阻滞完全可逆，不产生组织损害，简便易行、费用低廉，重要器官干扰轻微，并发症较少，病人神志清醒。
（一）局麻药的药理
1.局麻药的分类 根据局麻药分子结构不同分为酯类（普鲁卡因、丁卡因）和酰胺类（利多卡因、布比卡因）两类。以麻醉效能强弱和作用时间长短排列：布比卡因＞丁卡因＞利多卡因＞普鲁卡因（表2—2）。
表2-2 常用局麻药物及特性
2.不良反应
（1）毒性反应
①原因 一次用量超过病人的耐量；误注入血管内；注药部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药液内未加肾上腺素；病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低。
②临床表现 轻度毒性反应可引起兴奋和惊厥，重度则表现为神志模糊，昏迷，呼吸抑制、停止，低血压，循环衰竭等。
③治疗 立即停用局麻药；支持呼吸和循环功能，如给氧、人工呼吸和使用升压药；抗惊厥可静注安定或硫喷妥钠，亦可行气管插管；一旦呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏。
④预防 一次用药量不应超过限量，注药前应回吸无血液，根据具体情况和用药部位酌减剂量，药液内加入适量肾上腺素（末梢器官禁用），给予麻醉前用药。
（2）过敏反应
罕见，以酯类局麻药过敏者较多。一旦发生，可应用肾上腺素、肾上腺糖皮质激素及抗组胺药物。
3.常用局麻药
（1）普鲁卡因 适用于浸润麻醉，常用浓度为0.5%，成人一次限量为1g。
（2）丁卡因 适用于表面麻醉、神经阻滞及椎管内麻醉，常用浓度为1%～2%，滴眼浓度为0.5%～1%，成人一次限量表面麻醉为40mg，神经阻滞为80mg。
（3）利多卡因 可用于各种局部麻醉，浸润麻醉常用浓度为0.25%～0.5%，表面麻醉为2%～4%，神经阻滞为1%～2%，成人一次限量表面麻醉为100mg，神经阻滞、浸润麻醉为400mg。
（4）布比卡因 适用于神经阻滞及椎管内麻醉，常用浓度为0.25%～0.5%，不易透过胎盘屏障，适于分娩镇痛（浓度为0.125%），成人一次限量为150mg。
（5）罗哌卡因 是一新的酰胺类局麻药，其作用强度和药代动力学与布比卡因类似，但它的心脏毒性较低。高浓度、较大剂量对感觉神经和运动神经的阻滞比较一致，但低浓度、小剂量时几乎只阻滞感觉神经，故尤其适用于硬膜外镇痛。硬膜外阻滞的浓度为0.5%，而0.75%～1%浓度者可产生较好的运动神经阻滞。成人一次限量为150mg。
（二）表面麻醉
将穿透力强的局麻药作用于黏膜下的神经末梢，产生局部麻醉效果，简称表面麻醉或黏膜表面麻醉。适用于眼、鼻、咽喉、气管、食管及尿道等黏膜部位的表浅手术或内窥镜检查。常用0.5%、2%丁卡因溶液或2%～4%利多卡因溶液。滴眼用0.5%～1%丁卡因溶液，气管、尿道、膀胱黏膜麻醉须减少剂量。如局部黏膜有破损、炎症或溃疡者，易发生局部麻药吸收过快而引起中毒，宜列为相对禁忌。
（三）局部浸润麻醉
将局麻药注射于手术切口区域的组织内，作用于神经末梢而达到麻醉作用，称局部浸润麻醉。常用0.5%普鲁卡因溶液或0.25%利多卡因溶液，前者成人一次总量不超过1g，后者成人一次总量不超过0.5g。操作方法：皮肤常规消毒、铺无菌巾。先在手术切口一端进针，刺入皮内注射局麻药，形成小皮丘[图2—4（a）]，将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针如上操作，依次连续下去，在切口线上形成皮丘带[图2—4（b）]，此称为“一针技术”， 目的是减少穿刺疼痛。
图2—4 局部浸润麻醉的“一针技术”
然后依次浸润皮下组织及深层浸润。也可浸润一层组织切开一层。行深层组织浸润时，每次注药前都要回抽，以免刺入血管内。注入组织内的药液要有一定的容积，使其在组织内形成一定张力，借此产生水压作用，而提高麻醉效果。
（四）区域阻滞麻醉
对于体表肿瘤、感染部位不能直接注射局麻药，常围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药（图2—5），使手术区的神经纤维被阻滞，称区域阻滞麻醉。优点是可避免刺穿病变组织，不会因局部浸润后使病变难以扪及或难以辨认周围的解剖关系。操作方法同局部浸润麻醉。(https://www.daowen.com)
图2-5 区域阻滞麻醉
（五）神经阻滞麻醉
神经阻滞麻醉也称传导麻醉，是将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围，暂时阻断其传导功能，使受它支配的区域产生麻醉作用。由于神经是混合性的，所以感觉神经、运动神经、交感和副交感神经纤维都受阻滞，麻醉效果优于局部浸润麻醉。常用1%～2%利多卡因。
神经阻滞要求病人清醒合作，能及时诉说穿刺针触及神经时的异感，如触电感、麻木感、沉重感等。神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位，准确利用体表的标志，否则达不到预期麻醉效果。常用神经阻滞有颈丛、臂丛神经阻滞、肋间、眶下、坐骨、指（趾）神经干阻滞，以及诊疗用的星状神经节阻滞等。
1.臂丛神经阻滞 适用于肩部及上肢手术。常用的麻醉药有2%利多卡因和0.5%～0.75%布比卡因。
常见的入路途径有下列三种：经肌间沟路臂丛神经阻滞、经锁骨上路臂丛神经阻滞麻醉和经腋径路臂丛神经阻滞法。
2.颈丛神经阻滞麻醉 主要适用于甲状腺手术。常用的麻醉药有2%利多卡因和0.5%～0.75%布比卡因。
（六）椎管内麻醉
椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉两种方法，后者还包括骶管麻醉。将局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的神经阻滞称为蛛网膜下腔麻醉，又称腰麻或脊椎麻醉。局麻药在硬膜外间隙作用于脊神经，使感觉神经和交感神经完全被阻滞，运动神经纤维部分阻滞的麻醉方法称为硬膜外麻醉。
1.蛛网膜下腔麻醉 临床多采用高比重麻醉药液、低麻醉平面、单次给药方式。
（1）适应证 下腹部、下肢及肛门会阴部等手术。
（2）禁忌证 心脏代偿功能不全、高血压、脊椎畸形或并发严重腰背疼痛、穿刺部位感染、休克、重度贫血以及体质较弱者。
（3）腰椎穿刺方法（蛛网膜下腔穿刺术） 病人侧卧位，腰背尽量向后弓曲。首先确定穿刺部位，成人一般选用第三、四腰椎间隙。穿刺时必需严格无菌技术。常规消毒皮肤，铺无菌单。用0.5%～1%普鲁卡因或0.25%～0.5%利多卡因溶液做皮肤、皮下组织和棘间韧带浸润。继以穿刺针垂直背部进针，当针穿过黄韧带时，常有明显“落空感”，再进针刺破硬脊膜和蛛网膜，又有第二个“落空感”。拔出针芯见有脑脊液经穿刺针孔流出，表明穿刺成功。经此穿刺针注入麻醉药液，然后将穿刺针拔出，压迫片刻，无菌纱布覆盖包扎。
（4）并发症及注意事项
①血压下降 注入麻醉药液后及时测量血压和心率，严密观察病情变化。血压下降多发生于麻醉平面过高时，一旦下降可先快速静脉输液200～300mL。如无效再静脉注射麻碱15mg，心率减慢，可静注阿托品0.3～0.5mg。
②呼吸抑制 多为麻醉平面过高所致，一旦出现胸闷、气短、说话费力、发绀时，应先吸氧，如无好转，应立即行气管内插管和人工呼吸抢救。
③恶心、呕吐 多与麻醉平面过高、迷走神经亢进、牵拉脏器、药物反应引起。处理时，应暂停手术，先提升血压，静注苯哌利多（氟哌啶）2.5mg 镇吐。
④头痛 为麻醉后1～3d 内的常见并发症，短者数d 消失，个别病人症状可持续半月以上。头痛原因多与脑脊液外漏导致压力过低有关。因此，预防腰麻后头病应采用细针穿刺，补足液体。头痛症状明显的病人宜平卧休息，服用止痛片或镇静剂，亦可配合硬膜外充填法（低分子右旋糖酐、高渗糖或自体血）及针灸治疗。
2.硬膜外麻醉 为常用的麻醉方法，一般都采用连续法。
（1）适应证 范围大，常用于横膈以下的各种腰、腹部手术，且不受时间限制，也可用于颈部、上肢和胸壁手术。
（2）禁忌证 与腰麻相似。
（3）硬膜外穿刺方法 和腰椎穿刺术相似，所不同的是穿刺针不穿破硬膜，针尖穿过黄韧带后即停止前进。验证穿刺针是否处于硬膜外腔内的方法如下。①穿刺针抵达黄韧带时，取下针芯，接上盛有生理盐水的有小气泡的2mL 或5mL 注射器。推动注射器芯，有回弹感觉，待气泡被压缩。此后，边进针边推动注射器芯试探阻力，穿过黄韧带时阻力消失，并有落空感，小气泡也不再受压缩小。回抽注射器如无脑脊液流出，表明针尖已在硬膜外腔。②穿刺针抵达黄韧带后，用上法先试验阻力，然后取下注射器，在针座上连接盛有液体的玻璃毛细接管，继续缓慢进针，穿过黄韧带进入硬膜外腔时除有落空感外，管内液体亦被吸入。
确定针尖已在硬膜外腔后，经穿刺针插入硬膜外导管，超出针尖3～4cm，退出穿刺针，留置导管，然后将露出体外的导管沿脊柱用胶布固定于皮肤上，以防脱出，导管远端接上装有麻醉药液的注射器，经此管注入麻醉药液。
（4）并发症
①全脊椎（髓）麻醉 于用药后3～10min 内出现胸闷、紧迫感、说话无力或不能发声，下肢、胸腹肌肉相继麻痹，呼吸困难、微弱，全身发绀，神志消失，血压下降甚至呼吸心跳停止，为硬膜外阻滞所用麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下腔所致。一旦发现，应立即行气管插管、人工呼吸、维持循环等。
②血压下降 麻醉平面较高，病人一般状况较差，用药量过大者易发生，应在试验剂量注入后经常测量血压、脉搏。处理方法同腰麻。
③药物毒性反应 为局麻药注入静脉丛内或一次用量超过限量引起。表现为抽搐、昏迷、血压下降、呼吸抑制等，应及时吸氧、补液、维持呼吸和循环功能等。