一、体液代谢失调
体液主要成分是水和电解质。它分为细胞外液和细胞内液两部分，成年男性的体液量约占体重的60%，成年女性的体液量约占体重的50%。在新生儿，由于脂肪较少，可达体重的80%。14 岁以后，儿童的体液量所占的比例和成人相仿。细胞内液量男性约占体重的40%，女性占35%，细胞外液量均占20%。细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分，血浆量约占体重的5%，组织间液量约占体重的15%。细胞外液中主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是C1-、HCO3—和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子是K+和Mg2+，主要阴离子是HPO24-和蛋白质。
（一）水和钠的代谢紊乱
在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，缺水和失钠常同时存在。不同原因引起的水和钠代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上也可不同。水和钠可按比例丧失，也可缺水多于缺钠或缺水少于缺钠，因而引起的病理生理变化和临床表现也不相同。
1.等渗性脱水 水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。在外科病人中最易发生。常见的病因有消化液的急性丢失、呕吐、腹泻、小肠瘘、肠梗阻胃肠减压、胰瘘等。
（1）临床表现 病人厌食，恶心，乏力，尿少，精神淡漠，舌干但不口渴，皮肤干燥，眼窝凹陷。如病人有脉搏细速和血压下降等症状，常表示细胞外液缺失量可达体重的5%。当体液继续丧失达体重的6%～7%时，有严重的休克表现，常伴发代谢性酸中毒。
（2）治疗 积极治疗原发病，针对性地纠正细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，尽快恢复血容量。如病人有脉搏细速和血压下降等症状，可快速注射平衡盐溶液或等渗盐水3000mL（按体重60kg 计算），以恢复血容量。如血容量不足表现不明显时，可给病人上述用量的1／2～2／3，即1500～2000mL，补充缺水量。还应补充日需要水量2000mL和氯化钠4.5g。目前常用的平衡盐溶液有两种：乳酸钠加复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1∶2）与碳酸氢钠加等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1∶2）。
2.低渗性脱水 又称慢性脱水或继发性脱水，水和钠同时缺失，但缺钠多于失水，血清钠低于正常范围（血清钠浓度＜135mmol／L）。细胞外液处于低渗状态。常见的病因有：①胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻等。②应用排钠利尿剂，未注意补充钠盐。③大创面的慢性渗液。④等渗性缺水时补充水分过多。
（1）临床表现 与缺钠程度有关，一般没有口渴感，常见症状有恶心、头晕、呕吐、视觉模糊、软弱无力、神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。根据缺钠程度，可分为三度。血钠浓度在135mmol／L 以下为轻度，尿中钠离子减少，病人感觉疲乏、头晕、手足麻木。血钠浓度在130mmol／L 以下为中度，尿量少，尿中几乎不含钠离子，除有上述症状外，还有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小。血钠浓度在120mmol 以下为重度，病人神志不清，腱反射减弱或消失，出现昏迷，常发生休克。
（2）治疗 静脉补液的原则是：输液速度应先快后慢，总输入量应分次完成。
可根据测定的血钠值按公式计算：
钠盐需要量（mmol）＝[血钠正常值（mmol／L）－血钠测定值（mmol／L）]×体重（kg）×0.6（女性为0.5）。
例：女性病人，体重60kg，血钠值135mmol／L。
需补充钠量（mm01）为（142—135）×60×0.5＝360mmol。以1.7mmolNa+相当于1g 钠盐计算，补氯钠量约为21g，当d 先补给1／2 量，即10.5g，加每天需要量4.5g，共计15g，以输注5%葡萄糖盐水1500mL 即可基本完成，此外还应补给每天需液体量2000mL。其余的一半钠，可在第2d 以等渗盐水补给。
3.高渗性脱水 又称原发性脱水。水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围（血清钠浓度＞150mmol／L），细胞外液呈高渗状态。常见的病因主要有：①水摄入不足，多见于上消化道炎症或肿瘤造成病人不能饮水，昏迷等危重病人给水不足。②水分丧失过多，常见于腹泻、高热大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。
（1）临床表现 最突出的表现为不同程度的口渴。根据症状的轻重，将其分为轻、中、重三度。①轻度缺水：失水量占体重的2%～4%，除口渴外无其他表现。②中度缺水：失水量占体重的4%～6%，极度口渴、乏力，尿少和尿密度增高，口腔黏膜干燥，皮肤弹性差，常出现烦躁。③重度缺水：失水量占体重的6%以上，除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷，体温调节中枢功能紊乱，出现高热。
（2）治疗 应尽早去除病因，补充足量的水。原则是能通过胃肠道补充就应充分利用消化道补液，包括口服或鼻饲。给予5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。补液量可按下列方法计算：根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计，每丧失体重的1%，补液400～500mL。计算所得的补水量不宜在当d 一次补完，一般可分2d 补给，当d 先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。此外，还应补给日需量2000mL。
4.水中毒 又称稀释性低钠血症。是由于机体摄入水分总量超过了排出总量，造成体液，主要是细胞外液的容量过多，血浆水分相对较多而血钠浓度降低。病因有：①各种原因所致的抗利尿激素分泌过多。②肾功能不全，排尿能力下降。③接受过多的静脉补液。
（1）临床表现 急性水中毒发病急，表浅静脉怒张；由于脑细胞肿胀和脑组织水肿引起颅内压增高，表现各种神经精神症状，如头痛、失语、精神错乱、嗜睡、躁动、惊厥，甚至昏迷。慢性水中毒可有无力、恶心、呕吐、嗜睡，往往被原发病症状所掩盖。病人体重明显增加，皮肤苍白而湿润。
（2）实验室检查 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压、血钠降低，红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。表示细胞内液、细胞外液均有增加。
（3）治疗 水中毒确定诊断后，应立即停止水分摄入。程度较轻者，在机体排出多余水分后，水中毒即可解除。程度严重者，除禁水外，用利尿剂促进水分排出。对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者，如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等，急性肾功能不全的病人及慢性心功能不全的病人，应严格限制摄入水量。一般用渗透性利尿剂，如20%甘露醇200mL快速静脉滴注，以减轻脑细胞水肿和增加水分排出。也可静脉注射呋塞米（速尿）和依他尼酸。还可静脉滴注5%氯化钠溶液，以迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀。(https://www.daowen.com)
（二）钾的异常
血清钾的正常值为3.5～5.5mmol／L。
1.低钾血症 血清钾低于3.5mmol／L 表示有低钾血症。低钾血症常见原因有：①长期不能进食。②应用利尿药、肾小管病变、盐皮质激素过多等钾从肾脏排出过多。③补液病人长期接受不含钾盐液体或静脉营养液中钾盐不足。④钾向细胞内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素。
（1）临床表现 低血钾的最早表现是肌无力，严重时可软瘫。有的可发生吞咽困难、腹胀和肠麻痹，甚至出现呼吸困难或窒息等。心脏受累主要表现为传导和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T 波降低、变平或倒置，随后出现ST 段降低、QT 间期延长和U 波。低钾血症病人不一定都有心电图改变，故不能单凭心电图来判定有无低钾血症的存在。病人有低钾性碱中毒，尿却呈酸性（反常性酸性尿），原因是：①K+由细胞内移出，与Na+、H+的交换增加，细胞外液的H+浓度降低。②远曲肾小管Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，排出H+增多。
（2）治疗 积极治疗原发病，可使低钾血症易于纠正。已发生低钾血症时，可根据血钾水平，通常是采取分次补钾，边治疗边观察的方法。一天补氯化钾4～5g，不足量可在次日给予。补充钾盐应注意：①凡能口服者应尽量口服或少用静脉途径。②速度不宜过快，剂量不宜过大，浓度不宜过高，静脉滴注钾盐，每500mL 液体中含钾不宜超过1.5g，速度每分钟不宜超过60 滴，如果从静脉中输入速度过快，血钾在短时间内剧增，可引起致命后果，因此补钾速度一般限制在10～20mmol／h。③见尿补钾，尿量在40mL／h 以上方可补钾。④经静脉补钾过程中应监测血清钾和心电图的变化，防止输入过多造成高钾血症。
2.高钾血症 血清钾超过5.5mmol／L。常见的原因是：①酸中毒、缺氧、大面积损伤、脓毒症等，使细胞内的钾大量释出，肾脏不能迅速将钾排出体外，因而血清钾增高。②急性肾功能衰竭少尿、无尿期，盐皮质激素不足，致钾在血液内滞留。③大量输入保存较久的库血、输注钾盐过快，使细胞外液的钾过多。
（1）临床表现 无特异性，可有轻度的神志模糊、感觉异常、四肢软弱、皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常有心律不齐，最危险的是高钾血症可致心搏骤停。特别是血钾超过7mmol／L 时，都会有心电图的改变。典型的心电图改变为早期T 波高尖，QT 间期延长，随后出现QRS 增宽，PR 间期缩短。
（2）治疗 由于高钾血症病人有心搏突然停止的危险，确需补充钾盐时，能口服时应尽量口服，经静脉给药必需遵循补钾的原则。一旦发生高钾血症，处理原则为：立即停止钾盐的摄入；积极防治心律失常；迅速降低血清钾浓度；积极及时处理原发病和恢复肾功能，进行如下治疗。
①停用一切含钾高的食物、饮料和含钾盐的药物。
②使K+暂时转入细胞内。a．先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～100mL 之后，再经静脉滴注碳酸氢钠100～200mL。高渗碱性溶液可增加血容量，不仅使血清K+得到稀释，又使K+移入细胞内或由尿排出，有助于酸中毒的治疗。b. 一般用25%葡萄糖溶液100～200mL，每3～4g 糖加入胰岛素1U 静脉滴注，可使K+转入细胞内，暂时降低血清钾浓度。必要时3～4h重复给药。c．肾功能不全不能输液过多时，使用10%葡萄糖酸钙溶液100mL、11.2%乳酸钠溶液50mL、25%葡萄糖溶液400mL，加入胰岛素20U，24h 持续静脉滴注。
③阳离子交换树脂可从消化道带走较多的钾离子，用法为每天口服4 次，每次15g。为防止发生粪块性肠梗阻，应同时口服甘露醇导泻。
④透析疗法。用上述疗法仍不能降低血清钾浓度时，应采取血液透析。
⑤对抗心律失常。钙与钾有对抗作用，能缓解K+对心肌的毒性作用。一般可静脉注射10%葡萄糖酸钙20mL。
（三）体内钙异常
正常血清钙浓度为2.25～2.75mmol／L，比较恒定。
1.低钙血症 可发生在急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺功能受损害、肾功能衰竭、小肠瘘等，均可使血钙降低。
（1）临床表现 主要是神经肌肉兴奋性增强的症状，有容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进。 Chvostek 征阳性和束臂试验阳性。根据上述病因及临床表现，血清钙测定低于2mmol／L 时，基本上可确定诊断。
（2）治疗 积极治疗原发病，并补充钙剂。临床常将10%葡萄糖酸钙20mL 或5%氯化钙10mL 进行静脉注射，并可多次给药。需要长期治疗者可补充钙剂及维生素D。如补充钙盐后仍有抽搐应注意有无低镁血症的可能，以便纠正。
2.高钙血症 多发生在甲状旁腺功能亢进症、骨转移癌，特别是接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。早期症状有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。血清钙进一步增高时，可出现严重头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等。治疗时应积极处理原发病，补液以纠正失水及增加钙的排泄，以暂时降低血钙浓度。