三、急性肾衰竭
急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指由各种原因引起的急性肾功能损害，出现血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状的一组综合征。尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24h 尿量少于400mL 称为少尿，尿量不足100mL 称为无尿。
（一）病因与分类
1.肾前性 由于严重外伤、脱水、大出血、休克、严重脓毒症等因素引起有效血容量减少；静脉压力降低、心脏疾病所致心脏收缩功能不良、心排量不足以及肾血管病变均可引起肾血液灌注压力不足，引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾脏无器质性损害，若肾血流进行性减少，可出现急性肾小管坏死。
2.肾后性 结石、肿瘤、血块或坏死肾组织引起尿路双侧肾输尿管完全梗阻，引起梗阻以上部位的积水，导致肾功能急剧下降。梗阻及时解除后肾功能可以恢复。梗阻时间过久，将引起肾实质性损害而导致肾功能衰竭。
3.肾性 肾实质性急性损害所引起的急性肾功能衰竭。急性肾小管坏死是其主要形式，75%的病例有急性肾小管坏死，肾缺血和中毒是其主要病变。如大出血、感染性休克、血清过敏反应等能引起肾缺血；如氨基糖苷类抗生素、重金属、顺铂、阿昔洛韦、两性霉素B、生物性毒素、有机溶剂等引起肾中毒。
（二）临床表现
少尿型急性肾衰竭一般都经过少尿期（或无尿期）、多尿期阶段。
1.少尿或无尿期 一般为7～14d，日尿量少于400mL，少尿期越长，病情越严重。
（1）水、电解质和酸碱平衡失调
①水中毒：水、钠潴留，体内水分大量蓄积，导致高血压、心力衰竭、肺水肿及脑水肿，出现呼吸困难、恶心、呕吐、头晕、心悸、昏迷等症状。
②高钾血症：是急性肾衰竭死亡的常见原因之一。肾脏是钾离子主要排泄器官。少尿或无尿时，钾离子排出受限。高血钾可以引起心律失常，甚至心搏骤停。
③高镁血症：40%镁由尿液排泄，在急性肾衰竭时，血镁与血钾呈平行改变，有高钾血症时必然有高镁血症。可出现低血压、呼吸抑制、肌力减弱、麻木、昏迷等。
④高磷血症和低钙血症：60%～80%的磷由肾排出，急性肾衰竭时，转向肠道排泄，与钙结成不溶解的磷酸钙而影响钙的吸收，出现低钙血症，可引起肌肉抽搐。
⑤低钠血症：急性肾衰竭时，低血钠主要是水潴留的结果，呕吐、腹泻、大量出汗可使钠过多丢失，细胞钠泵效应下降，细胞内钠不能泵出，肾小管功能障碍，钠再吸收减少。
⑥代谢性酸中毒：酸性代谢产物不能排出，肾小管功能损害致排酸保碱功能明显下降。表现为呼吸深而快，呼气带有酮味，面部潮红，嗜睡及神志不清或昏迷。
（2）代谢并发症 血中尿素氮和肌酐不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。若血内酚、胍等毒性物质增加，形成尿毒症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、意识障碍、昏迷等。
（3）全身并发症 由于血小板质量下降、凝血因子消耗、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔黏膜、牙龈及胃肠道出血，重者可发生弥散性血管内凝血。
2.多尿期 少尿期后，当24h 尿量增加至400mL 以上，即进入多尿期。一般历时14d。多尿一周内，肾小管上皮功能尚未完全恢复，血尿素氮、血肌酐和血钾继续上升。当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钠、低血钾、脱水现象。病人体质虚弱，易发生感染。低血钾和感染是本期的主要死亡原因。多尿期的尿量增加有三种形式：突然增加、逐步增加和缓慢增加。当尿量增加缓慢时，提示肾有难以恢复的损害。
（三）诊断(https://www.daowen.com)
1.病史及体格检查 应注意有无各种引起肾前性、肾性、肾后性急性肾衰竭的病因。注意颈静脉充盈程度，有无心力衰竭、额前和肢体水肿等。
2.尿量及尿液检查 ①精确记录每小时尿量。②尿常规检查可见肾衰管型、蛋白质和红细胞。③注意尿比重，尿比重恒定于1.010～1.014 之间。
3.血液检查
①血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示急性间质性肾炎。
②血尿素氮和肌酐 血肌酐和血尿素氮呈进行性升高。
③血清电解质测定 pH 或血浆HCO3
—测定，分析电解质和酸碱失衡情况。
4.影像学检查 主要用于诊断肾后性急性肾衰竭。B 超检查可显示双肾大小、输尿管积水。CT 可见结石影。尿路造影可发现有无尿路梗阻。
（四）治疗
1.少尿期的治疗 原则是维持内环境的稳定，及时纠正水、电解质失衡，控制高血钾，防治尿毒症。
（1）限制水分，纠正水、电解质紊乱 严格记录24h 出入量，包括尿液、粪便、引流物、呕吐物量和异常出汗量。少尿型病人每天摄入水量应少于1000mL。依据每天补液量＝显性失水+非显性失水一内生水，宁少勿多，以免引起水中毒。显性失水包括尿量：呕吐、排便、引流液量以及其他途径丢失的液体。非显性失水为皮肤蒸发及呼吸道挥发的水分。
高血钾是少尿期最主要的死亡原因。严禁钾的摄入，应将血钾控制在6mmol／L 以下，禁止使用含钾的食物和药物，供给足够的热量，控制感染，清除坏死组织，纠正酸中毒，禁用库存血液，静注钙剂和碳酸氢钠，口服离子交换树脂，静脉滴注高渗葡萄糖加胰岛素使钾离子转入细胞内，必要时使用透析疗法。
（2）维持营养供给热量 宜采用低蛋白质、高热量、高维生素饮食，补充适量的碳水化合物能减少蛋白质分解代谢，维持机体正常的营养状况和代谢功能。
（3）纠正酸中毒 在有严重创伤、感染或休克时，可出现严重的酸中毒。应使用5%碳酸氢钠静脉滴注纠正酸中毒，必要时通过血液滤过来治疗严重酸中毒。
（4）控制感染 感染是急性肾小管坏死的常见病因和死亡原因。各种管道包括静脉通路、导尿管等可能是引起感染的途径，应避免选用有肾毒性及含钾的抗生素，并根据肾功能调整用药量和给药频率。
（5）血液净化 是纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒最有效的手段。当保守治疗无效而出现以下情况时，应采用血液净化技术：血肌酐超过442μmol／L，血钾超过6.5mmol／L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒症状和体征。常用的方法有血液透析、腹膜透析等。
①血液透析 通过血泵将血液输送至透析器，透析器内的半透膜能将血液与透析液分隔，根据血液与透析液间浓度梯度以及溶质通过膜的扩散渗透原理进行溶液与溶质交换，以达到去除水分和某些代谢产物的目的。
②腹膜透析 腹膜具有弥散、渗透、吸收和分泌功能。腹膜透析就是通过腹腔内置管和注入透析液，以腹膜作为透析膜，清除体内积聚之水分、电解质和代谢产物。
2.多尿期的治疗 多尿期尿量明显增加时，要注意防止脱水和电解质紊乱，特别是低钾血症，要加强营养，注意补充蛋白质，防治感染。