五、治疗
（一）复苏
肝外伤休克的发生率为15%～16%，因此严重肝外伤治疗的首要步骤是积极复苏。
1.补液
补液是治疗严重肝外伤的重要措施之一，给林格乳酸盐溶液，经中心静脉或大的肢体静脉输入，因肝外伤可合并下腔静脉损伤，故输液通道以选择上肢静脉为好，由于低温不利于凝血，手术室准备温篮，使液体经升温至40℃，然后输入，待血型确定后再输入全血。
2.输血
无疑是治疗肝外伤出血休克的重要措施，由于紧急补血量大，一般常用库血；可以引起输血有关凝血病，大量输库血是凝血机制缺陷的主要原因，成分输血或间断地给予新鲜冰血浆，监测凝血酶原时间和凝血激酶时间，使之维持在正常范围。
3.急诊剖胸阻断降主动脉术
早在10 多年前已被大力推广应用，开始用于胸部穿通伤的临危病例，逐渐扩大应用于出血性腹部外伤，严重肝外伤大量失血。此种术式对于抢救因大血管出血处于垂危状态的病例是合理的。①使有限的血容量再分配至上半身，改善心脏和脑的灌注；②减少进行性失血；③提供无血的手术野，易于显露腹部出血的血管。
尽管由于这类病例抢救的成功率低，不少人对采用这种手术持批评态度，但大多数作者经实验和临床研究，证实急诊剖胸阻断降主动脉对出血抢救手术的肯定价值和长期效果。但必须严格掌握手术适应证。
急诊剖胸阻断降主动脉的操作方法与注意事项：Elerding 认为急诊室初步复苏失败，应经左侧第五肋间剖胸，于膈上暂时阻断降主动脉，直至补足血容量。必要时可分两组进行手术，一组有经验的外科医师负责腹部显露，另一组剖胸阻断降主动脉。止血后放松主动脉钳是一项临危的操作，放钳前应恢复充足的血容量，以免促发心搏骤停。但是主动脉阻断补给过多液体，将使左心室或右心室过度扩张，影响协调收缩，同时要认识到防治低温、酸中毒和凝血病，与血管修补止血同样重要。
遇外伤性血腹病例，如未行剖胸，收缩压在10.67 kPa 以下，可于横膈主动脉裂孔处，触及并压迫腹主动脉，直至血容量得到改善。
（二）手术治疗
严重的肝外伤必须施行手术治疗，抢救肝外伤的基本原则是：加强复苏；立即手术止血；清除失去活力的组织；积液、积血和胆汁的通畅引流；术后的支持处理。其核心是手术。
Pachter 把手术归纳为7 个处理步骤：①暂时压迫外伤处以迅速止血，直至酸中毒和低血容量得到纠正。②阻断肝门三联。③指捏法显露肝损伤深部。④直视下结扎和修补损伤的血管和胆管。⑤清除失活的肝组织。⑥必要时用有活力的带蒂大网膜堵塞肝损伤无效腔。⑦广泛而通畅引流。
1.切口选择
手术切口最好能避开开放伤口，另作切口进入腹腔，以保证伤口一期愈合。一般多采用右上腹旁正中或上腹部正中切口，以便于处理右肝损伤，可作经右侧第七或第八肋间的胸腹联合切口。上腹正中切口的优点，可以直接向盆腔延长，亦可向上延长，必要时沿胸骨中线劈开胸骨，以更好地显露膈上及肝后腔静脉等。
2.手术处理
（1）探查：开腹后首先吸尽腹腔内积血和胆汁，搜索出血来源，必要时剪开镰状韧带、三角韧带，甚至冠状韧带。在未判明肝伤口前，切忌牵拉或翻动肝脏，否则可使填压在下腔静脉或肝静脉撕裂口上的凝血块脱落或因翻动暴力撕大裂口，导致难以控制的大出血。手术时若肝创面已无出血，仍应探查裂口，因在这些裂口中可能有肝组织碎块、血凝块、深部有活动性出血或胆管的损伤，若不处理，就可能发生一些严重的术后并发症。另外裂口周围有些肝组织是否已失血供，也需将裂口敞开才能查清。发现有活动性出血，可以在吸引器帮助下寻找出血血管，钳夹或缝合止血。如视野不清，可用纱布垫压迫暂时止血或暂时迅速阻断肝门，使手术野清晰以利探查。如阻断肝门后出血仍不能停止，要考虑有肝静脉或腔静脉的损伤，且病人濒危于休克状态，应急速地阻断上腹腹主动脉（腹腔动脉平面以上）。如见有大量静脉出血应阻断下腔静脉，准备进行全肝血流阻断后血管修补或肝切除术。(https://www.daowen.com)
（2）伤缘整齐的浅刺伤、切伤或浅裂伤：已不出血者仅放置引流即可。如有活动性出血，用单纯间断缝合或间断褥式缝合将伤口闭合止血，一般较浅的肝损伤，均能达到止血目的。
（3）深裂伤：伤口深度在3 cm 以上者称为深裂伤，此深度常累及Glisson 氏系统管道的三级分支。单纯缝合常不能奏效，缝合后看来表面出血停止，但深部常遗有无效腔，极易继发性聚积血液、胆汁，形成人为的中心型爆炸伤，术后可能并发感染和胆汁血症。如果腔内有较大的血管和胆管断裂而未处理，血液经无效腔进入胆道，便可在临床上发生常见的周期性胆源性消化道出血，给术后的治疗造成极大的困难。深裂伤应在暂时阻断肝门控制出血的情况下，清除失活的肝组织及凝血块，敞开伤口，在直视下将较大血管、胆管一一结扎止血，然后再将伤口对口缝合。为了消灭无效腔和压迫小血管的出血，伤口内可用带蒂的大网膜松松填塞固定。我们更多推荐的是边缘缝合可用褥式或间断方式缝合，伤口敞开，不必对合，腔内放置橡皮管引流，可防止无效腔的形成和减少感染发生。如直接止血困难，尤其在较大的星芒状裂伤病例，可试行阻断肝动脉，如能控制出血，则可结扎相应的肝固有动脉或其分支（左、右肝动脉），达到止血目的，再以带蒂大网膜松松填塞或将肝伤口分边缝合。
关于肝动脉结扎术，Aaron 结扎肝动脉治疗肝外伤60 例取得较好效果，随后Flint 在540 例肝外伤治疗中，采用肝动脉结扎术94 例（17%），失败15 例，死亡率达47%。肝动脉结扎对低血压的病例，可引起肝灌注减少，导致肝缺血，产生肝坏死或脓毒症。因此不少人并不支持肝动脉结扎术，近年来热衷此手术者已减少。但是对中心型肝破裂和深部穿通性伤，一般止血方法效果不好时，仍可考虑选用选择性肝动脉结扎术。
暂时阻断肝门（Pringle 法）即阻断肝门三联来控制肝实质的大出血，在肝损伤手术处理中有很大的实用价值。阻断肝门可以作为一种寻找出血来源的方法，又可作为在控制肝实质出血下进行无血手术操作的有效措施，目前也广泛用于一般性肝切除手术。阻断肝门最简单的方法是以示指、拇指压迫，也可用导尿管、止血带或腔静脉钳。常温下，阻断肝门时间15～30 min 是安全的。究竟能阻断多长时间是公认安全的，目前还不清楚。有的认为其安全期可达1 h 以上。Feliciano 治疗肝外伤30 例，平均阻断肝门三联30 min，其中超过1 h 的3 例，术后肝功能提示异常，但均于几天内恢复正常，未发生肝衰竭。但值得一提的是，有不同程度肝硬化病变者，则需据情而定。
（4）隧道状贯通伤：这种损伤的处理，构成外科的特殊问题，入口或出口常位于肝脏的后面、上面或裸区。首先要显露出口、入口。小口径的枪弹损害较小，手术时出血多已停止或有少量血液、胆汁渗出。除出口处明显的失活肝组织应切除止血外，弹道内无须清创，用吸引器吸去陈旧血块及胆汁后，如无大出血或溢胆汁即证明未伤及大血管及胆道，只需在弹道两端（出、入口）各放入引流管，充分引流，在肝周再加引流即可。如出血不止，且血管较多，应打开无效腔或隧道进行直视下止血或结扎相应的血管，或行肝叶切除术。总之，隧道状贯通伤以引流为原则，不得填塞或表浅缝合，以免遗留无效腔，增加术后并发症的机会。
（5）肝断裂伤或粉碎性肝挫裂伤：这种肝损伤在临床上并不少见，肝损伤后常因巨大裂口，所剩肝连接部并不多，易于作肝切除，但必须明确切除的目的是为了止血或去除失活的肝组织，切面不需经过正常的肝组织。因而常采取非典型肝叶切除术，严格地说应该称为清创切除术，即切除失活组织，止血，通畅引流。
此类肝损伤伤员，常在外伤、失血、休克的沉重打击下，机体状态差，难以承受较大手术负担，因此手术尽量避免再次大的创伤，采取克制性手术，只要能达到清创切除术的目的即可。事实上，有些肝叶切除术完全可以肝动脉结扎来代替，然后进行清创处理，包括肝桥切断去除，充分引流肝周区。
（6）肝包膜下血肿：肝包膜下小的血肿虽然可以吸收，但也有扩大或破裂出血的危险，而且如不切开，难以估计肝实质的损伤程度和范围，所以，肝包膜下血肿不论大小，均应切开。表浅者用温盐水纱布垫压迫后，渗血可止，难以压迫止血的创面，可用电凝止血，表浅出血一般效果较好；深部裂伤，可按肝深裂伤处理，首先清除失活组织，在直视下结扎止血，缝合创面或创面直接引流。
（7）中心型破裂：剖腹后可见肝脏局部凸起或一叶、一段肿大变形，常合并有包膜下血肿或无，借穿刺造影或术中B 超证实诊断。如有无效腔存在或肿大变形仍在发展、消化道出血等，应切开探查，在直视下止血，缝合血管和胆管后，以带蒂大网膜充填或敞开后置橡皮管引流。如止血困难，可行肝动脉结扎，仍不能止血时，有必要作肝切除术。
（8）肝门损伤：肝门的肝动脉、门静脉撕裂伤常发生威胁生命的大出血，切开腹膜后即有大量血液及凝血块涌出，往往在尚未弄清情况前，伤员情况已迅速恶化。在此情况下应停止一切程序性腹内操作，迅速用左手经肝下小网膜孔控制肝十二指肠韧带阻断血流，吸尽腹腔内积血后可用静脉钳、导尿管或止血带阻断，阻断时间不超过20 min，间歇2～3 min，重复阻断，加速输血，待伤员情况好转后判明损伤部位进行处理。如为肝动脉出血，可直接结扎；如为门静脉出血，尽可能予以修补，血管移植或肠系膜上静脉-门静脉吻合。近年来已有报道急性结扎门静脉成功的病例，成活率约80%。一般情况下我们并不推荐此种方法。肝外胆道损伤，一般性裂伤可置“T”管引流，缝合后经“T”管注水检查其他损伤遗漏的胆管。断裂伤时可作胆肠吻合术，重建胆汁的正常排泄出路。
（9）肝静脉和肝后腔静脉撕裂伤：肝静脉和肝后腔静脉损伤可引起致命的出血，这些大静脉壁薄，且被肝组织包绕，止血和修补均很困难，肝外伤伴下腔静脉损伤的死亡率高达60%～100%。
这些大血管损伤的诊断并不困难，当阻断肝门时，若大出血仍持续不止，应考虑到腔静脉或肝静脉的创伤。为显露肝静脉和肝后腔静脉，有人在直视下钳夹肝上、下腔静脉，此法对于已处休克状态的病员不利于静脉回流，心脏充盈，可引起心律失常和停搏。也有人采用单纯腔内分流维持心脏静脉回流，但难以控制出血。近年来人们采用肝后腔静脉气囊分流术，即先用纱布填塞压迫出血处，阻断肝门，迅速游离右半结肠、十二指肠及胰头，向内侧牵拉，暴露并游离出肾静脉以上的下腔静脉，在该处置止血带，在两条止血带间纵向切开下腔静脉，将预备好的顶端有30 mL 气囊的硅化分流塑料导管沿切口向上插入下腔静脉，顶端置于膈上水平，气囊内充气或注入生理盐水30 mL 以阻断下腔静脉近心端和压迫附近破裂肝静脉，另一端置入下腔静脉内远心端，收紧止血带，至此，即阻断了全部肝血流，身体下半部的静脉血经腔静脉内的分流管回入右心。也可以经大隐——股静脉插气囊导管至肝后腔静脉，导管（24 Fr）内径为4.8 mm，外径为7.9 mm，经动物实验证明，此种方法右心房排出量仅减少30%，气囊导管法是有效的。但此类操作复杂，费时久，出血多，患者难以忍受。有人仍主张采用清创后填塞法，待患者情况稳定后，再改用腔静脉钳钳夹出血处，然后修补损伤血管。
（10）填塞止血法：采用填塞方法用于肝创面止血已有60 多年的历史，因纱布填塞止血违反外科清创引流原则，虽可达到暂时止血目的，但因纱布容易与创面肉芽组织交织，取出时易出血，取出后遗留下来的空腔又是积液储脓的无效腔。在填塞过程中及凝血变硬后可导致周围组织压迫坏死，造成胆瘘、感染及再出血等，故受到许多学者的反对。但临床上至今仍因有些难以止住的出血用纱布填塞治疗取得较满意的效果。我们提出下列情况适用填塞疗法：①肝切开或选择性肝动脉结扎后有渗血。②肝叶切除后有渗血。③广泛性肝包膜下血肿。④广泛性双叶肝损伤。⑤医生的肝手术技能水平及医院的设备条件差。
（11）肝外胆道减压引流术：严重肝损伤破裂时采用肝外胆管减压术，如胆总管“T”管引流或胆囊造瘘术，作为手术处理中的一项原则，以防止胆瘘、胆汁性腹膜炎和继发性的延迟性出血。其理由是肝组织清创时只能将主要的胆管结扎，损伤本身，术后咳嗽、呕吐或使用止痛剂如吗啡等均能引起奥狄括约肌痉挛，使胆道内压力增高，可使未结扎小胆管胆汁溢出，形成胆汁性腹膜炎、胆瘘等。同时还可以通过“T”管注水（用肠钳阻断胆管远端）检查肝伤面有无遗漏未结扎的胆管，可以防止术后胆瘘或胆道出血等严重并发症。而“T”管也可作为日后了解肝胆内部情况的一个造影检查途径。特别要提及的是，肝外伤对口缝合后，最严重并发症是术后胆道出血。主要是创面较大的胆管未结扎，对口缝合后又形成无效腔，血块堵塞的血管因血块液化再次出血流入无效腔经过漏扎的胆管进入消化道，形成周期性出血。因此，经“T”管加压注水检查创面胆管是一种有效的方法。
（12）引流问题：肝外伤的引流问题已争论80 多年。反对者认为凡引流者其肝周感染发生率高，肝外伤常规放置引流管是不适当的。但是在大量的临床病例中，我们发现除表浅的轻度肝外伤缝合后无明显渗血者不需放置引流外，一般重度肝破裂均需闭式引流。肝损伤放置腹腔引流是肝损伤手术处理死亡率明显降低的重要因素之一，可以减少渗出血液、胆汁在腹腔内聚积所致的感染，可以减少无效腔的形成。引流管以橡皮胶管为宜。烟卷引流只能维持24 h 有效容易堵塞。双腔管负压过大，管壁塌陷，腹腔内组织堵塞内孔，常常效果不佳。引流管在术后3～4 天无渗出物时拔出。
3.肝损伤的术后处理
除周围性肝浅表裂伤外，肝深部裂伤、断裂伤、广泛肝挫伤而行广泛的清创切除术、肝动脉结扎术、肝叶切除术或纱布、大网膜填塞术后，都有不同程度的代谢紊乱和肝功能损伤，凝血机制也会出现不同程度的障碍。这些与创伤程度，肝切除范围，失血量多少，休克时间长短和术后并发症有直接关系。
代谢紊乱在术后5～7 天内最严重，一般在3 周后才基本恢复。因而术后5～7 天内应积极进行护肝治疗，防止出血、休克、感染、肠麻痹和肝功能衰竭。每天给予200～250 g 葡萄糖，即由静脉输入10%葡萄糖液2 000 mL 和5%葡萄糖盐水500 mL，每1 000 mL 液体中加入维生素C 1 g，每日肌注维生素K 10～15 mg 和维生素B1 100 mg。给予广谱抗生素防止感染，持续胃肠减压，减轻腹胀，密切观察引流液中有无血液、胆汁。必要时补充血浆白蛋白、血浆或鲜血，有利于肝功能恢复，注意水、电解质平衡，尤其要防止缺钾症。术后尽量避免给予有损害肝脏的药物。对有出血倾向或渗血严重伤员，除术中创面仔细止血和及时输血外，术后要给大量维生素K 和止血药物，必要时可输新鲜血和纤维蛋白原，以增加凝血作用。对有肝昏迷早期症状的伤员，应给予谷氨酸钠、谷氨酸钾或精氨酸并控制蛋白的入量。肝动脉结扎及肝叶切除伤员术后要持续给氧。