三、支架植入术
自1885 年Symonds 首次应用置入食管支架治疗食管狭窄以来，消化道支架的临床应用已有百余年历史。由于其放置操作简便，创伤小，效果满意，临床应用越来越广泛，相继应用于食管、胃十二指肠、结直肠及胆胰管狭窄的治疗，为传统手术不治或难治的疾病开拓了新的治疗途径。
（一）支架的类型
内支架按制作材料分为塑胶支架、金属支架或其他特殊生物材料支架，其中塑胶支架口径固定，不具有扩张性。按表面是否有被覆膜，又分带膜支架和非带膜支架。按置入时间可分为暂时或永久性支架。按作用机制又分自扩式、球囊扩张式、热记忆式腔内支架。由于制作材料的不同，支架的形态、结构、扩张动力亦不同。
（二）适应证和禁忌证
1.适应证
（1）金属支架：适用于消化道恶性肿瘤所致的狭窄，一般不用于良性疾病。
①食管恶性狭窄：中晚期食管癌和贲门癌狭窄；癌性食管气管瘘；食管贲门癌术后吻合口肿瘤复发所致狭窄；肺癌、纵隔肿瘤或转移性肿瘤压迫或侵犯食管。
②胃、十二指肠恶性狭窄：恶性肿瘤浸润压迫；胃肠吻合口及胃肠造口肿瘤浸润复发。
③结直肠恶性狭窄：恶性肿瘤浸润压迫；结肠、直肠癌；术后结、直肠吻合口狭窄等；缓解急性梗阻，避免分期手术；拒绝肠造口，同意或要求支架治疗者。
④不能根治性切除的恶性胆管狭窄。
（2）塑料支架：①不宜手术的胆管良性狭窄。②胆管良、恶性狭窄，术前减黄治疗。③恶性胆管狭窄，预期生存期小于3 个月或经济困难。④胰管狭窄。
2.禁忌证
（1）严重的心、肺功能衰竭。
（2）有严重的出血倾向。
（3）严重恶病质。
（4）脏器衰竭。
（5）严重的食管静脉曲张。
3.相对禁忌证
（1）食管上段入口处狭窄者。
（2）急性炎症、溃疡性结肠炎出血期。
（3）重度内痔或肛周静脉曲张出血。
（4）高位胆道梗阻难以做有效引流者。
（三）术前准备
1.病人告知。将治疗方法的选择、预后及可能出现的并发症等情况向病人和家属详细讲明。
2.内镜检查。了解狭窄部位、长度、程度等，以做好相应准备。
3.常规内镜操作前准备。
（四）操作方法（图10-13～图10-16）
本节将介绍食管、胃、十二指肠、结肠金属支架的置入操作。胆、胰管支架的置入请参阅十二指肠镜操作章节。(https://www.daowen.com)
1.插入内镜，至狭窄部位。
2.可经活检孔道插入导管，注入水溶性造影剂，了解狭窄的情况。
3.经狭窄开口处插入导丝，通过狭窄的管腔，进入狭窄的另一端。
4.可经导丝插入扩张管和/或水囊，扩张狭窄处。
5.经导丝将带有金属支架的导管从活检孔道插入狭窄部。X 线监视下确认支架两端（有金属标记物）均超过狭窄部位两端1～2 cm 或以上，以防止支架移位。
6.在X 线监视下，后撤外鞘，将支架释放。
7.内镜下注入造影剂了解支架扩张狭窄的情况。并检查有无出血穿孔等并发症。
图10-13 食管金属支架置入术
A.术前镜下示食管狭窄；B.支架置入；C.支架释放；D.X 线下
图10-14 幽门金属支架置入术
A.术前肠腔狭窄；B.支架置入（X 线下）；C.支架释放；D.X 线下
图10-15 十二指肠金属支架置入术
A.术前肠腔狭窄；B.支架置入；C.支架释放；D.X 线下
图10-16 结肠金属支架置入术
A.术前肠腔狭窄；B.支架置入；C.X 线下；D.支架释放
（五）并发症及防治
1.早期并发症
（1）出血：主要为扩张及支架损伤所致，对症处理即可。
（2）穿孔：较少见，治疗过程中应避免暴力。可在充分引流下密切观察。小的穿孔可自行愈合。如出现严重腹膜炎，且不能缓解应及时手术治疗。
（3）感染：酌情应用抗生素。
2.远期并发症
（1）支架移位或滑脱：常发生于术后1 个月之内，多为带膜支架，与支架管径选择不当、支架置入位置不当有关。滑脱后视情况可取架或重新放置支架。
（2）支架堵塞：消化道内容物可堵塞支架，可内镜下疏通治疗。
（3）再狭窄：肿瘤向支架两端的过度生长或经支架网眼向腔内生长，这种情况可行腔内放疗、激光或电烧治疗，亦可置入第二枚支架。