心室几何重建术

1996 年，Batista 描述了部分心室切除术基本程序，即在瓣膜修复术的同时，在前、后心室乳头肌之间切除部分心室壁，以恢复心室的几何形状。其主要目的是为减少心室壁的张力，改善心肌的收缩功能，减轻心内膜下缺血。在巴西最初的一组患者，由于Batista 手术后远期生存质量并不令人满意，加上并发症发生率较高，以至于人们对该手术的热情减低，目前该手术已很少应用。尽管如此，Batista 最初的思路使得一些其他的外科技术也得到进一步发展，尤其是室壁瘤手术技术发展。这主要基于LaPlace 定律，其目的是想通过减低舒张末室壁的张力来增强心室功能。由于室壁张力和左心室半径以及压力成正比，而与室壁的厚度成反比，任何优化这种关系的治疗方法均是有益的。心衰程度加重将使室壁变薄，引起心室扩张，从而进一步导致室壁张力增加和心室扩张。这种心室重塑过程将可能导致区域性左心室功能障碍，如局部心肌梗死后；也可能导致整个左心室功能不全。有关通过外科技术来恢复心室腔体积和几何形状的概念奠定了一些新技术的基础，这其中包括左室室壁瘤以及无功能室壁区域的分隔和切除。

急性心肌梗死后在冠状动脉阻塞的相应部位，失去收缩功能的心肌逐渐变薄并纤维化。依据患者年龄等因素和侧支循环情况，这部分心肌将保持无功能状态或形成室壁瘤。尽管这种心肌梗死后的重构可发生于心脏的任何部位，但临床最常见的部位仍然是左心室的前心尖部。心室相应受累区域收缩功能的丧失将引起心室壁张力增加，同时增加心肌氧耗，其结果导致左心室代偿性扩张。正如前述，心肌梗死后这种心室几何形状的变化将引起二尖瓣对合缘的丧失并进而导致二尖瓣关闭不全。此外，当无功能区域的心室壁膨胀并形成室壁瘤时，变薄室壁的矛盾运动将进一步增加心室做功。这些病理的变化常导致心力衰竭。外科恢复心室几何形状的方法包括这些无功能区域的分隔和心室容积的缩小。现代治疗开始于1958 年，Cooley 等成功地实施在体外循环下左心室壁瘤的线形修补。此后，Dor 及其他外科医师已经成功地应用了这些方法。他们的经验表明，在切除无功能区的心室壁及应用心室内补片后，心衰患者的心功能明显改善（图7-5）。

图7-5　心室壁瘤应用心室内补片重建左心室几何形状(https://www.daowen.com)

手术指征针对有心绞痛症状、充血性心力衰竭或特定的室性心律失常等。对于这些有症状的患者手术提供比药物治疗更好的结果。运动不良和无运动左心室壁瘤显著扩大，左心室收缩末容积指数超过80 mL/m2，舒张末容积超过120 mL/m2，手术价值高。室壁瘤无运动或是运动不良，对结果都没有影响，所以Dor 等认为运动不良不是室壁瘤修补的必备条件。

术前患者选择和准备应当遵循统一的最优化的方案。除了对心肌活力进行评估外，已经证明超声影像、对比心室造影、心脏MRI 以及核素显像对围术期心室容积评估和左室壁以及室间隔解剖结构的评估具有重要意义。左室重建时，术前和术中的决定应当建立在心室的功能情况、心室壁是否具有活力、心室壁的变薄情况以及拟行冠脉血运重建术的靶血管情况。已经证实患者可通过修补失去活力的室壁瘤获得益处。最近的研究表明，对没有扩张的、失去活力的部分行心室内补片结合冠状动脉搭桥，其结果令人鼓舞。这些结果使得多中心的缺血性心脏病外科治疗试验（STICH）以评价其远期益处成为可能。

左室重建的益处已被证实，不论应用心室内补片或是应用线性切除，所有报道结果相似。大量资料显示大多数行左心室壁瘤手术患者，左心室功能得到改善。患者收缩末容积指数明显下降，EF 以及NYHA 心功能改善，远期存活率提高。早期心室壁瘤手术住院死亡率是平均9.9%。最近十年应用各种补片或线性闭合，住院死亡率下降至3%～7%。最常见住院死亡的原因是左心室功能衰竭，其中64%的患者死亡。1 年内因为心力衰竭而住院的患者减少80%以上。因而心室内切除无功能室壁部分的左室几何重建术和高危CABG 以及GMR 一起可作为心力衰竭患者的一线外科治疗方法。