四、手术技术

胸骨正中切口，主动脉、上下腔分别插管。有条件者，可使用TEE（经食管超声心动图）。术中TEE 评价IMR 时，应保证心脏良好的前后负荷，否则可能低估IMR 的程度，影响手术方案。术中一般先行桥血管的远端吻合，再行二尖瓣置换或成形术，最后完成近端吻合；若合并室壁瘤，则切除理室壁瘤，再行瓣膜操作。

IMR 的治疗有二尖瓣成形和二尖瓣置换。从发病机制来看，IMR 主要是因为瓣环明显扩大或瓣下装置（腱索、乳头肌）异常，而瓣叶常常无明显异常病变。瓣膜修复仍有明显优势。二尖瓣成形可明显改善左室功能和几何形状，完全避免与人工瓣相关的并发症，降低手术死亡率，提高患者生存质量和远期效果，所以对IMR 患者应尽可能争取行瓣膜成形术。当然，如果没有把握，考虑到手术安全，也可选择瓣膜置换术，术中尽可能多保留瓣下装置。本节重点介绍二尖瓣成形术。

目前常用的成形方法包括：二尖瓣成形环的植入、人工腱索的使用、腱索转移技术、瓣叶部分切除成形、双孔技术、Sliding 技术的应用等。各种二尖瓣成形技术均需联合使用二尖瓣成形环，提高远期效果。

对于因二尖瓣环扩大或因乳头肌移位引起腱索乳头肌功能不全引起的IMR，单纯植入二尖瓣成形环可取得满意效果。这种方法最容易被初学者掌握。在成形环植入前，先在左右纤维三角处各缝一针褥式缝合，再根据两纤维三角之间的距离和二尖瓣前瓣叶的大小选择合适大小的成形环。通常选择小于实际测量大小的成形环。目前临床常用的主要是对称性二尖瓣成形环，有O 形和C 形两种。虽然在IMR 患者中瓣环扩大主要是因为后瓣环扩大引起，理论上采用C 形环将后瓣环缩小即能纠正IMR，但二尖瓣的前后径扩大也是导致前后瓣叶不能满意对合的重要原因，因此，O 形环可以保证更满意的远期效果。

由Alfieri 开展的二尖瓣双孔成形技术（edge-to-edge）因操作简单、即时效果令人满意而广泛应用，主要用于治疗二尖瓣退行性病变，但远期效果并不令人满意。Bhudia 等的研究显示，虽然手术死亡率并不高（2%～4%），但对IMR 效果不能令人满意，术后3 个月无反流的比例仅40%，中度以上反流高达14%，并随着时间推移不断上升，部分患者短期内需要二次手术，日前认为，该技术不作为IMR 的首选。

人工腱索和腱索转移技术因需要经验的积累未能得到广泛普及，目前多采用4-0Gore-Tex 线行人工腱索，手术中的关键是调整人工腱索到一合适长度。Sliding 技术主要用于后瓣脱垂，手术中要特别注意后瓣叶不能太宽，否则容易产生左室流出道梗阻。