泼尼松的应用与撤离

泼尼松早期撤离：移植术后1～3 个月就开始尝试，最终在48%～70%的患者可最终长期停用泼尼松。在早期撤离中，一般都使用一些替代性诱导药物，如ATC 和OKT3 等。Taylor 等报道在374 例患者中有30%泼尼松早期成功撤离，其短期和长期死亡率均明显降低。晚期急性排斥反应发生率也明显减少，冠脉血管病也明显减少（4.15% vs 9.5%）。Prieto 也报道早期术后撤离组发生高血胆固醇和高血压者明显减少。Gregory 等在移植术中用500 mg 甲泼尼龙，术后第一天125 mg（每8 小时1 次）。接着用泼尼松，初始剂量0.125 mg/（kg·d），一直持续到ATG 诱导7 天或OKT3 诱导14 天后。然后泼尼松开始1 mg/（kg·d）持续1 周，再以5 mg/d 快速减量。结果显示有49%早期能成功地撤离泼尼松，而且撤离组发生排斥反应概率也少于未撤离组。

泼尼松的后期撤离，即在移植术后6 个月或更晚进行撤离。有研究表明急性排斥多发生在术后前6个月，因此后期撤离多选择在6 个月后进行尝试，有报道最终有80%患者可长期停用，而且一般不使用诱导性药物。Olivari 等报道晚期撤离组在体重增加、脂质异常和高血压等方面无明显变化，而在青光眼和骨质疏松等骨病则明显减少。Timothy 等报道了57 例心脏移植患者在使用环孢霉素、硫唑嘌呤（骁悉）和泼尼松三联方案后，进行撤离泼尼松的临床研究结果。在术后6 个月开始，泼尼松由原来的1 mg/（kg·d）每次减量5 mg/d，维持2～3 个月进行活检，若排斥反应小于3A 级，则继续进行减量直到完全撤离。若发生3A 以上排斥反应，则恢复原来维持的泼尼松剂量。术后每年均做冠脉照影以明确有无冠脉血管病形成。结果显示，心脏移植2 年后有超过70%的患者已经停用泼尼松。采用此逐步撤离泼尼松的方案，总体患者的1 年、2 年、3 年和4 年的生存率分别为98.10%±2%，93.12%±3.18%，93.12%±3.18%，88.13%土6.10%，同时在避免明显免疫排斥和感染概率方面效果良好。而移植术后1年和2 年的冠状动脉血管病发生率分别为2.14%和8.11%。(https://www.daowen.com)

目前泼尼松的用法和撤离的研究工作仍然很少，很多研究结果还未得到公认，因此许多移植中心仍采用经典的泼尼松维持疗法。ISHLT 在2000 年报告中指出心脏移植术后5 年70%患者仍长期服用泼尼松。在这些患者中无疑有部分患者并不需要这些带有明显副作用的大剂量的泼尼松治疗。泼尼松的撤离可以有效地分离出一组所谓的“免疫特惠人群”，可减少泼尼松长期应用带来的副作用，同时在长期生存率、免疫排斥和冠脉血管病等方面临床效果仍然良好。泼尼松撤离的时间各个研究中心方案不已，但根据心脏移植急性排斥多发生在3～6 个月以内的观点，似乎在3～6 个月后再进行泼尼松的撤离更安全些，但还需要进行严格的进一步的对比研究。