六、讨论

脑梗死的诊断标准是：①急性起病。②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等）。③影像学出现责任病灶或症状体征持续24小时以上。④排除非血管性病因。⑤脑CT/MRI排除脑出血。

脑梗死常见的发病机制有动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗死和脑栓塞。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，最常见的病因为动脉粥样硬化，其次为高血压、糖尿病和血脂异常等，多在静态时起病，起病相对较缓，发病后数天内仍可能进行性加重。脑栓塞为血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管引起脑梗死。栓子来源最常见的为心源性栓子（如各种心脏病），起病时多由静态到动态活动时，起病相对急，症状于发病瞬间或数小时内即达高峰。

脑血栓形成常见的病因是动脉粥样硬化，主要发生在管径500μm以上的动脉，其斑块导致管腔狭窄或血栓形成，可见于颈内动脉和椎-基底动脉系统任何部位，以动脉分叉处多见，如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处，大脑前、中动脉起始段，椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉部。脑动脉粥样硬化常伴高血压病，两者互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。动脉炎、药源性、血液系统疾病均可导致脑血栓形成。

西医诊断院前识别：“时间就是大脑”，国内外的最新指南都在强化时间在脑卒中早期干预中的特殊若患者突然出现一侧肢体（或面部）无力或麻木、言语不清、理解困难或意识障碍等疑似症状，应尽快联系急救中心着重询问患者症状出现时间，即此前无症状状态时间。其他病史包括神经系统症状的进展特征，动脉粥样硬化和心脏病的危险因素，药物滥用、偏头痛、癫痫发作、感染、创伤及妊娠史等。一般体格检查：评估气道、呼吸和循环，并测定血压、心率、血氧饱和度及体温等生命体征后，立即进行全面体格检查。神经系统检查和脑卒中评分：神经系统检查应简洁、标准，可用脑卒中量表定量评价神经功能缺损程度，确定血管闭塞部位并辅助早期诊断。目前以美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）最常用。辅助检查脑实质成像：①CT平扫。急诊CT平扫能明确排除脑实质出血，并可评估静脉溶栓的其他排除标准，是初步筛查脑卒中患者的首选影像学检方法，推荐在接诊 45分钟内完成检查。②颅脑磁共振成像（MRI）。标准T1加权、T2加权对急性缺血改变相对不敏感，但弥散加权成像（DWI）识别急性梗死的敏感性和特异性明显优于 MRI和CT平扫。DWI 能确定病灶的大小、部位和发生时间，并能检测到相对较小的皮质病灶及脑干、小脑病灶。实验室检查：最新的国外指南推荐尽快完成必要的血常规、凝血和生化检查，并在静脉溶栓前进行血糖测定。其他检查，如心电图、心肌酶谱等，可以在溶栓的同时进行。(https://www.daowen.com)

中医诊断分型：根据中风病患者有无意识障碍可将其分为“中经络”和“中脏腑”，其中有意识障碍者为中脏腑；无意识障碍者为中经络。中脏腑：痰蒙清窍证：意识障碍，半身不遂，口舌斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗、苔白腻，脉沉滑缓；痰热内闭证：意识障碍，半身不遂，口舌斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、苔黄腻，脉弦滑数。元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗、苔白腻，脉微欲绝。中经络风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛、苔黄腻而干，脉弦数。风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡、苔薄白或白腻，脉弦滑。痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大；阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦、少苔或无苔，脉弦细数。

在发病早期需要重视多因素病机，干预病理因素之间的级联反应，“元气虚损为根本，痰瘀互结、痰热生风”病机核心指导下，提出“扶持元气为主，佐以逐瘀化痰、泄热息风、通络”等“复元醒脑”之法用于临床，辨证施治：痰蒙清窍证：治法以燥湿化痰、醒神开窍为主。常用方药以涤痰汤为代表方；痰热内闭证：治法以清热化痰、醒神开窍为主。常用方药为羚羊角汤加减或羚角钩藤汤合温胆汤加减，常用中成药为灌服或鼻饲安宫牛黄丸，口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散、珠珀猴枣散，静脉滴注醒脑静注射液或清开灵注射液等；元气败脱证：治法以益气回阳固脱为主。推荐方药为参附汤加味，常用中成药为参附注射液、参麦注射液等；中经络风火上扰证：治法以清热平肝、潜阳息风为主。常用方药为天麻钩藤饮加减，常用的中成药为天麻钩藤颗粒等；风痰阻络证：治法以息风化痰通络为主。常用方药为：化痰通络方加减， 中成药为中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣脉通胶囊等；痰热腑实证：治法以化痰通腑为主。常用方药为：星蒌承气汤加减、大承气汤加减；阴虚风动证：治法以滋阴息风为主，育阴通络汤加减、镇肝息风汤加减，常用中成药为大补阴丸、知柏地黄丸等。配合醒脑开启，通络针灸治疗取得很好疗效。

（石一杰）