诊断及鉴别诊断
老年性骨质疏松症又称退行性骨质疏松症，是生物衰老在骨骼方面的特殊表现。其诊断主要通过临床表现及实验室检查。
1.诊断
（1）病史、症状和体征：有骨质疏松症性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状，畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征，也有或者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形。
（2）影像学检查：普通X线检查（见表7-18）、CT检查、MR检查。骨扫描（SPECT/ECT）：适用于不能行MRI检查的患者。有助于判断疼痛责任椎体。
（3）骨密度检查。
表7-18 骨质疏松的诊断标准（原发性骨质疏松症诊治指南2015）
注：T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值＝（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差
（4）实验室检查：常规术前检查，必要时检查血钙磷、24 h尿钙、25（OH） VitD、降钙素、甲状旁腺激素等。根据病情需要，有条件者可检测骨转换生化标志物（包括骨形成和骨吸收指标）（见图7-3）。
图7-3 骨质疏松诊断流程图
2.鉴别诊断
（1）内分泌性骨质疏松症：如甲状旁腺功能亢进症、类固醇性骨质疏松症、佝偻病或骨软化症。
（2）血液系统疾病：如多发性骨髓瘤等。
（3）结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎等。
（4）其他继发性骨质疏松症：如糖皮质激素或其他影响骨代谢的药物。
骨质疏松症的预防和治疗策略包括：基础措施；调整生活方式：饮食、运动、防止跌倒等；骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D；药物干预；康复治疗（见图7-4）。
图7-4 骨质疏松症的预防
3.预防
骨质疏松的发生与骨峰值骨量和骨量丢失强度、起始时间、速度及持续时间有关。因此应争取在年轻时获得最佳骨峰值；减慢骨丢失速度；避免和消除各种危险因素等方法来预防骨质疏松症的发生。如少吸烟，多运动（特别是有规律的负重运动），不过度饮用咖啡，高钙饮食（≥1 000 mg/d），肉类食物适量，多食乳制品及绿色蔬菜，防止跌倒，避免用导致骨丢失的药物等。
4.药物治疗
具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：
骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5 SD）无论是否有过骨折。(https://www.daowen.com)
骨量低下患者（骨密度：-2.5 SD＜T值＜-1.0 SD）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折。
无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗。
已发生过脆性骨折。
OSTA筛查为“高风险”。
FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。
（1）对症治疗：非甾体消炎药（如西乐葆200～400 mg/d、莫比可7.5～15 mg/d）、固定及矫形、骨折治疗等。
（2）钙剂及维生素D活性代谢物治疗：从儿童到青少年，充足的钙摄入是不可缺少的，绝经后的妇女适当补钙也是必要的。人体仅仅通过饮食不能获得充足的维生素D，日光照射和补充维生素D是必需的。
成人钙摄入800～1 000 mg/d，青年及怀孕妇女1 200 mg/d，绝经后的妇女1 500～2 000 mg/d，同时给予维生素D，成人400 U/d，老年人可增加2～3倍。在冬季还可以服用骨化三醇（0.25～0.5μg/d）或阿法骨化醇（0.5～1μg/d），可服用3～6个月。
老年人补钙要点如下。①少量多次：老年人钙吸收能力仅为年轻人的1/4，应少量多次补钙，便秘者避免用碳酸钙。②餐后服用：老年人胃酸低，利用餐后高胃酸帮助钙吸收。③老人肾功能不全较多见，应尽量少选磷酸钙。④合用活性维生素D，以加强钙吸收。在市售含钙药物中碳酸钙的元素钙含量最高。维生素D活性代谢物1α-（OH）D3和1，25-（OH）2D3具有相同生物学效应。
雌激素和选择性雌激素受体调节剂治疗：用药期间高度警惕雌激素的副作用，定期做妇科和乳腺的检查，最好短期服用。对老年人不推荐使用。
降钙素治疗：对骨质疏松引起的骨痛有显著的止痛效果，但费用较贵，需长期反复注射，近年，有鼻吸剂的应用。
常用药物：密盖息（鲑鱼）、依降钙素（鳗鱼）。
作用机制：对神经系统的作用：有快速的中枢镇痛作用；对肾的作用：减少肾小管对钙磷的重吸收，尿钙、尿磷和尿镁的排除增加；对胃肠道的作用：抑制胃酸、胃泌素的分泌，使食欲下降，摄取钙磷减少。
注意事项：同时补钙、补充阿法骨化醇、个体化及间隙应用。
降钙素的不良反应：消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口干等；血管舒缩反应，如面色潮红、发热、心悸等；局部反应，如皮疹、疼痛等。
双磷酸盐治疗：具有抗骨吸收的能力.可使破骨细胞的数量减少、活性降低。
常用药物如下。
第一代：etidronate羟乙基二磷酸盐（依磷、邦得林）；clodronate双氯二磷酸盐（骨磷）。
第二代：pamidronate帕米双磷酸盐（阿可达、博宁）。
第三代：alendronate阿仑磷酸盐（同邦，福善美）。
唑来磷酸注射液（密固达）。
目前主要用第三代的阿仑磷酸盐：如固邦10 mg/d，福善美70 mg/w，疗程6个月；密固达：与其他双磷酸盐相比，密固达（唑来磷酸）具有独特的双氮结构，使其与骨组织的结合力更强，药物疗效持久。密固达（唑来磷酸）一年滴注1次，全面提升骨密度，有效降低骨折风险，并能充分保证治疗的依从性。有研究表明，密固达连续治疗3年，患者椎体、非椎体和髋部骨折相对风险分别显著降低70%、25%和41%。
双磷酸盐的使用注意事项：①服用方法：空腹服药，200 mL清水送服，与食物、钙剂的摄入相隔时间至少30 min，禁止与氨基糖甙类抗生素同时使用。②因药物对食道有强烈的刺激作用，故服药后应保持站立或坐位至少30 min，绝对不能平卧，一旦患者有吞咽困难、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，应立即停药。③服用双磷酸盐药物应加服钙剂和活性维生素D及其类似物（不同时服用），以协助增加骨量，同时避免发生低血钙。④轻-中度肾功能不全可以按常规使用，但此类药物主要经肾排泄，重度肾功能不全不能使用。⑤有低钙血症、食管病变禁止使用。⑥孕妇、哺乳期妇女不使用。
双磷酸盐治疗的不良反应：少数患者可见胃肠道反应，如恶心、腹胀、腹痛、便秘等；部分患者偶有头痛、骨骼肌疼痛、发热等。不良反应往往随治疗的继续而消失。