发病机制和病理生理

老年糖尿病患者是异质性人群，包括非老年期起病和老年期起病。多数老年糖尿病为2型糖尿病，但近年来发现临床最初诊断为2型糖尿病的患者中，10%～25%患者的胰岛细胞特异性抗体为阳性。Pietropaolo等报道一组年龄在65岁或以上、临床诊断为2型糖尿病的患者，其中12%有GA-DA和（或）IA-2A阳性提示由胰岛自身免疫损伤所致的糖尿病亦见于老年患者。

老年人更容易患糖尿病的机制目前尚未完全阐明，一般认为其发生是遗传因素和环境因素共同的作用。在老年糖尿病患者中基因的作用显著，有糖尿病家族史的个体随着年龄的增加，患病的概率增加。遗传因素可导致胰岛素原向胰岛素的转化发生障碍，也可引起胰岛素分子发生突变，或胰岛素受体基因缺陷等。其他因素也影响老年糖尿病的发生，如增龄、饮食结构的改变、激素的变化以及多种药物的影响。

老龄化的进程可以加速改变糖代谢的各个方面，如胰岛素分泌、胰岛素功能、肝糖原合成等，这些改变和患者的基因背景相互作用使老年人群的糖尿病发病率随着年龄增加。大于50岁的人群中，年龄每增加10年，空腹血糖上升0.06 mmol/L，OGTT服糖后2小时血糖上升0.5 mmol/L。(https://www.daowen.com)

多项研究显示增龄本身并不是老年人群胰岛素抵抗的主要原因，但增龄与体重和脂肪组织增加，非脂肪组织减少相关，可能会影响胰岛素的信号传导。此外增龄所致的腹型肥胖可导致高胰岛素血症、胰岛素抵抗。老年人饮食结构的改变，脂肪成分增加和碳水化合物减少，也可促进胰岛素抵抗的发生，通过改变饮食结构和增加运动来改善机体成分的比例可延缓胰岛素抵抗的发生就可说明这一点。HGP（heptic glucose production）在糖代谢稳态过程中发挥重要作用，包括空腹和餐后血糖。正常人的肝脏对胰岛素十分敏感，当血浆胰岛素水平低于正常值时，HGP可被完全抑制，与年龄无关。EGIR（The Europen Group for study of Insulin Resistance）报告显示，随着增龄HGP有下降的趋势，但在校正体重后这种差异消失。另有研究显示，老年糖尿病患者肝糖的输出并没有增加。因此在老年人群中肝脏的胰岛素抵抗并不是导致糖耐量异常的主要原因。骨骼肌是胰岛素介导血糖摄取的主要场所，而脂肪组织对胰岛素介导的血糖摄取相对较少，只占2%～3%。EGIR报告增龄与胰岛素介导的血糖利用减少相关，但校正BMI后无明显差异。而大量多中心研究显示增龄不能影响血糖的摄取，故目前增龄相关的胰岛素抵抗仍存在争议。增龄与脂肪增加相关，而腹部脂肪的增加又与胰岛素抵抗相关。故增龄引起的腹部脂肪堆积是老年人胰岛素抵抗的原因之一。肌肉收缩可以增加肌肉对血糖的利用，同时运动可以激活AMPK信号传导通路，提高胰岛素敏感性。缺乏锻炼时老年人普遍存在的问题，增加有氧运动可很好的改善胰岛素抵抗。

在老年人群中精氨酸刺激胰岛素分泌比青年人减少48%，B细胞功能随着年龄增加而减退，胰岛素分泌也随之减少。正常情况下胰岛素分泌是脉冲式的，而老年人胰岛素脉冲分泌受损。研究显示B细胞对肠促胰激素的刺激反应在老年人是降低的，因此推测与增龄相关的肠促胰激素刺激的胰岛素分泌缺陷是导致老年人糖耐量异常的原因。虽然C肽水平在年龄上不存在差异，但IVGGT过程中老年人胰岛素分泌相对下降，老年人相对于年轻人第一时相胰岛素分泌减少46%，第二时相减少56%。糖耐量异常是增龄过程中的一个表现。上述证据显示靶组织，对胰岛素敏感性的下降和胰岛B细胞不适当的功能下降导致糖代谢紊乱，进而发展为糖尿病。