一、概述
急性心力衰竭（AHF）是临床医师面临的最常见的心脏急症之一。许多国家随着人口老龄化及急性心肌梗死患者存活率的升高，慢性心衰患者的数量快速增长，同时也增加了心功能失代偿的患者的数量。AHF 60%～70%是由冠心病所致，尤其是在老年人。在年轻患者，AHF的原因更多见于扩张型心肌病、心律失常、先天性或瓣膜性心脏病、心肌炎等。
AHF患者预后不良。急性心肌梗死伴有严重心力衰竭患者病死率非常高，12个月的病死率30%。据报道：急性肺水肿院内病死率为12%，1年病死率40%。
2008年欧洲心脏病学会更新了急性和慢性心力衰竭指南。2010年中华医学会心血管病分会公布了我国急性心力衰竭诊断和治疗指南。
（一）临床特点
AHF是指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病病史，均可发生。心功能异常可以是收缩功能异常，亦可为舒张功能异常，还可以是心律失常或心脏前负荷和后负荷失调。它通常是致命的，需要紧急治疗。
急性心力衰竭可以在既往没有心功能异常者首次发病，也可以是慢性心力衰竭（CHF）的急性失代偿。急性心力衰竭的患者的临床表现如下。
1．基础心血管疾病的病史
大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。
2．诱发因素
常见的诱因有：①慢性心衰药物治疗缺乏依从性；②心脏容量超负荷；③严重感染，尤其肺炎和败血症；④严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动；⑤大手术后；⑥肾功能减退；⑦急性心律失常如室性心动过速（室速）、心室颤动（心室颤动）、心房颤动（心房颤动）或心房扑动（心房扑动）伴快速心室率、室上性心动过速及严重的心动过缓等；⑧支气管哮喘发作；⑨肺栓塞；⑩高心排血量综合征，如甲状腺功能亢进危象、严重贫血等；
应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫䓬、β-受体阻断药等；
应用非甾体消炎药；
心肌缺血；
老年急性舒张功能减退；
15吸毒；16酗酒；
17嗜铬细胞瘤。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。
3．早期表现
原来心功能正常的患者出现急性失代偿的心衰（首发或慢性心力衰竭急性失代偿）伴有急性心衰的症状和体征，出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低，以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等，检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、肺动脉第二音亢进、两肺尤其肺底部有细湿啰音，还可有干性啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
4．急性肺水肿
起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；双肺满布湿啰音和哮鸣音。
5．心源性休克
主要表现为以下：
（1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30分钟以上。
（2）组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和发绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/分；③尿量显著减少（＜20mL/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg，心排血指数（CI）≤36.7mL/（s·m2）［≤2.2L/（min·m2）］。
（4）低氧血症和代谢性酸中毒。
（二）急性心力衰竭的诊断
AHF的诊断主要依据症状和临床表现，同时辅以相应的实验室检查，例如ECG、胸片、生化标志物、多普勒超声心动图等，诊断的流程见图4-1。
图4-1 急性心力衰竭的诊断流程
在急性心衰患者，需要系统地评估外周循环、静脉充盈、肢端体温。
在心衰失代偿时，右心室充盈压通常可通过中心静脉压评估。AHF时中心静脉压升高应谨慎分析，因为在静脉顺应性下降合并右室顺应性下降时，即便右室充盈压很低也会出现中心静脉压的升高。
左室充盈压可通过肺部听诊评估，肺部存在湿啰音常提示左室充盈压升高。进一步的确诊、严重程度的分级及随后可出现的肺瘀血、胸腔积液应进行胸片检查。左室充盈压的临床评估常被迅速变化的临床征象所误导。应进行心脏的触诊和听诊，了解有无室性和房性奔马律（S3，S4）。
（三）实验室检查及辅助检查
1．心电图（ECG）检查
急性心衰时ECG多有异常改变。ECG可以辨别节律，可以帮助确定AHF的病因及了解心室的负荷情况。这在急性冠状动脉综合征中尤为重要。ECG还可了解左右心室/心房的劳损情况、有无心包炎及既往存在的病变如左右心室的肥大。心律失常时应分析12导联心电图，同时应进行连续的ECG监测。
2．胸片及影像学检查(https://www.daowen.com)
对于所有AHF的患者，胸片和其他影像学检查宜尽早完成，以便及时评估已经存在的肺部和心脏病变（心脏的大小及形状）及肺瘀血的程度。它不但可以用于明确诊断，还可用于了解随后的治疗效果。胸片还可用作左心衰的鉴别诊断，除外肺部炎症或感染性疾病。胸部CT或放射性核素扫描可用于判断肺部疾病和诊断大的肺栓塞。CT、经食管超声心动图可用于诊断主动脉夹层。
3．实验室检查
AHF时应进行一些实验室检查。动脉血气分析可以评估氧合情况（氧分压PaO2）、通气情况（二氧化碳分压PaCO2）、酸碱平衡（pH）和碱缺失，在所有严重AHF患者应进行此项检查。脉搏血氧测定及潮气末CO2测定等无创性检测方法可以替代动脉血气分析，但不适用于低心排血量及血管收缩性休克状态。静脉血氧饱和度（如颈静脉内）的测定对于评价全身的氧供需平衡很有价值。
血浆脑钠尿肽（B型钠尿肽，BNP）是在心室室壁张力增加和容量负荷过重时由心室释放的，现在已用于急诊室呼吸困难的患者作为排除或确立心力衰竭诊断的指标。BNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断已经明确，升高的血浆BNP和N末端脑钠尿肽前体（NT-proBNP）可以预测预后。
4．超声心动图检查
超声心动图对于评价基础心脏病变及与AHF相关的心脏结构和功能改变是极其重要的，同时对急性冠状动脉综合征也有重要的评估值。
多普勒超声心动图应用于评估左右心室的局部或全心功能改变、瓣膜结构和功能、心包病变、急性心肌梗死的机械性并发症和比较少见的占位性病变。通过多普勒超声心动图测定主动脉或肺动脉的血流时速曲线可以估测心排血量。多普勒超声心动图还可估计肺动脉压力（三尖瓣反流射速），同时可监测左室前负荷。
5．其他检查
在涉及与冠状动脉相关的病变，如不稳定型心绞痛或心肌梗死时，血管造影是非常重要的，现已明确血运重建能够改善预后。
（四）患者的监护
急性心力衰竭患者应在进入急诊室后就尽快地开始监护，同时给予相应的诊断性检查以明确基础病因。
1．无创性监护
在所有的危重患者，必须监测的项目有血压、体温、心率、呼吸、心电图。有些实验室检查应重复做，例如电解质、肌酐、血糖及有关感染和代谢障碍的指标。必须纠正低钾或高钾血症。如果患者情况恶化，这些指标的监测频率也应增加。
（1）心电监测。
在急性失代偿阶段ECG的监测是必需的（监测心律失常和ST段变化），尤其是心肌缺血或心律失常是导致急性心衰的主要原因时。
（2）血压监测。
开始治疗时维持正常的血压很重要，其后也应定时测量（例如每5分钟测量一次），直到血管活性药、利尿药、正性肌力药剂量稳定时。在并无强烈的血管收缩和不伴有极快心率时，无创性自动袖带血压测量是可靠的。
（3）血氧饱和度监测。
脉搏血氧计是测量动脉氧与血红蛋白结合饱和度的无创性装置（SaO2）。通常从联合血氧计测得的SaO2的误差在2%之内，除非患者处于心源性休克状态。
（4）心排血量和前负荷。
可应用多普勒超声的方法监测。
2．有创性监测
（1）动脉置管。
置入动脉导管的指征是因血流动力学不稳定需要连续监测动脉血压或需进行多次动脉血气分析。
（2）中心静脉置管。
中心静脉置管联通了中心静脉循环，所以可用于输注液体和药物，也可监测中心静脉压（CVP）及静脉氧饱和度（SvO2）（上腔静脉或右心房处），后者用以评估氧的运输情况。
在分析右房压力时应谨慎，避免过分注重右房压力，因为右房压力几乎与左房压力无关，因此也与AHF时的左室充盈压无关。CVP也会受到重度三尖瓣关闭不全及呼气末正压通气（PEEP）的影响。
（3）肺动脉导管。
肺动脉导管（PAC）是一种漂浮导管，用于测量上腔静脉（SVC）、右房、右室、肺动脉压力、肺毛细血管楔压及心排血量。现代导管能够半连续性地测量心排血量及混合静脉血氧饱和度、右室舒张末容积和射血分数。
虽然置入肺动脉导管用于急性左心衰的诊断通常不是必需的，但对于伴发有复杂心肺疾病的患者，它可以用来鉴别是心源性机制还是非心源性机制。对于二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、高气道压或左室僵硬（如左室肥厚、糖尿病、纤维化、使用正性肌力药、肥胖、缺血）的患者，肺毛细血管楔压并不能真实反映左室舒张末压。
建议PAC用于对传统治疗未产生预期疗效的血流动力学不稳定的患者，以及合并瘀血和低灌注的患者。在这些情况下，置入肺动脉导管以保证左室最恰当的液体负荷量，并指导血管活性药物和正性肌力药的使用。