六、讨论
室上性心动过速简称“室上速”，是最常见的心律失常之一。室上性心动过速是指异位激动形成的部位或折返环路在希氏束（心脏传导系统中的一员）分叉以上的一组快速性心律失常。
1．常见病因
（1）折返性室上性心动过速。
（2）自律性增强性室上性心动过速。
（3）触发激动所致的室上性心动过速。
2．分类
临床上，SVT包括房性心动过速（房速）心房扑动（房扑）窦房折返性心动过速、房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）等。房速和房扑多见于器质性心肺疾病患者，如慢性阻塞性肺病、心瓣膜疾病等，可发生于心、胸外科手术后，也见于无明确器质性心脏病者。AVNRT和AVRT则多见于无器质性心脏病者。SVT发作的频繁程度和持续时间在不同患者中有很大变异，同时患者的症状和临床表现与患者是否合并器质性心肺疾病及疾病的性质和严重程度密切相关。
根据其发生机理，主要的类型有：
（1）折返性室上性心动过速：①窦房结折返性心动过速；②房内折返性心动过速；③房室结折返性心动过速；④房室折返性心动过速。
（2）自律性增强性室上性心动过速：①自律性房性心动过速；②非阵发性连接性心动过速。
（3）触发激动所致的室上性心动过速：①房性心动过速伴房室传导阻滞；②多源性或混乱性房性心动过速。
3．临床症状
心动过速的起始和终止常较突然，发作在无器质性心脏病的年轻患者，频率＜200次/分，且持续时间较短的，大多仅有突然心悸感，有时伴恐惧、不安和多尿，在有器质性心脏病基础的患者，频率＞200次/分，且持续时间较久的，可引起心脑等器官供血不足，导致血压下降、头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等。脉搏细弱，听诊可闻快速、规则而匀整的心律，颈静脉搏动与心率一致。
4．检查(https://www.daowen.com)
心电图特征：一系列快速、规则的QRS波群，频率160～220次/分，平均200次/分左右。QRS波群大多不增宽畸形，保持窦律时形态，ST段压低和T波倒置常见；但若伴有束支传导阻滞、室内差异传导或预激综合征时则QRS波可增宽变形。
心电生理检查：
（1）心内电生理检查：有完整的调搏和记录方案。
（2）食管电生理检查：可间接调搏左心房，记录食管内电图，诱发或终止室上速，对室上速的性质做出初选，并可观察药物的疗效。
5．治疗
（1）刺激迷走神经末梢的方法，此法多适用于青年人，老年人不用。①请患者屏气后用力呼气；②刺激咽部引起恶心；③指压或按摩颈动脉窦，先试右侧10s，如无效再试左侧10s，切勿两侧同时加压，以免引起大脑缺血。此方法必须由医生操作；④指压眼球，也是先右后左，每次不超过10s，不能用力过猛，否则有引起视网膜剥离的危险。
（2）维拉帕米（异搏定）静脉注射，患者2周内未用β-受体阻滞药者可作首选。
（3）毛花苷C（西地兰）对于PSVT伴心功能不全者应首选，但预激综合征有QRS波宽者禁用。
（4）胺碘酮加葡萄糖液，静脉注射。效果较毛花苷C（西地兰）快，比维拉帕米（异搏定）慢，但副作用极少，原因是相当多的室上性心动过速系经房室结折返性，而静注胺碘酮主要作用在房室结上，故可阻断PSVT。
（5）三磷腺苷（ATP）该药对窦房结和房室结均有明显抑制作用，对经房室交界区折返的PSVT有效。该药半衰期很短，仅有30s，故若无效，3～5分钟后可重复静脉注射。为防止严重窦性静止、房室传导阻滞，可与阿托品联合静脉推注。老年人及病窦综合征者禁用。
（6）超速或配对起搏各种药物治疗无效者，可经食管或心房内超速或配对起搏以中止心动过速发作。
（7）紧急情况时，如急性心衰、休克等，有条件可用同步直流电复律。
（8）经导管射频消融术安全有效，并发症少，可有效治疗大多数患者。
（王琰淏）