六、讨论
心力衰竭简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺瘀血、腔静脉瘀血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环瘀血。
1．基本病因
几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。
2．诱发因素
在基础性心脏病的基础上，一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如下：
（1）感染：如呼吸道感染，风湿活动等。
（2）严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。
（3）心脏负荷加大：妊娠、分娩、过多过快地输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。
（4）药物作用：如洋地黄中毒或不恰当地停用洋地黄。
（5）不当活动及情绪：过度的体力活动和情绪激动。
（6）其他疾病：如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。
3．分类
根据心力衰竭发生的缓急，临床可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。还有收缩性或舒张性心力衰竭之分。
（1）急性心力衰竭：是指因急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺瘀血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以急性左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重，也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，常见于急性心肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗死等。可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。
（2）慢性心力衰竭：是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征，主要特点是呼吸困难、水肿、乏力，但上述表现并非同时出现。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与，常伴有静脉压增高导致的器官充血性病理改变，可有心房、心室附壁血栓和静脉血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。
4．临床表现
急性心力衰竭：
1）早期表现：左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。
2）急性肺水肿：起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。(https://www.daowen.com)
3）心源性休克。
（1）低血压：持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。
（2）组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；②心动过速＞110次/分；③尿量明显减少（＜20mL/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
（3）血流动力学障碍标准：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7mL/s·m（≤2.2 L/min·m）。
4）代谢性酸中毒和低氧血症。
慢性心力衰竭：
（1）左心衰的症状和体征：大多数左心衰患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。同一患者可能存在多种疾病。
呼吸困难是左心衰最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。运动耐力下降、乏力为骨骼肌血供不足的表现。严重心力衰竭患者可出现陈-施呼吸，提示预后不良。查体除原有的心脏病体征外，还可发现左心室增大、脉搏强弱交替，听诊可闻及肺部啰音。
（2）右心衰的症状和体征：主要表现为慢性持续性瘀血引起的各脏器功能改变，患者可出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或唯一症状而就医，运动耐量损害是逐渐发生的，可能未引起患者注意，除非仔细询问日常生活能力发生的变化。查体除原有的心脏病体征外，还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂性水肿和胸腹水等。
（3）舒张性心力衰竭的症状和体征：舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常的情况下（LVEF＞40%），心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，导致肺循环和体循环瘀血。初期症状不明显，随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。
5．检查
（1）心电图：常可提示原发疾病。
（2）X线检查：可显示肺瘀血和肺水肿。
（3）超声心动图：可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数。
（4）动脉血气分析：监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。
（5）实验室检查：血常规和血生化检查，如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C-反应蛋白。
（6）心衰标示物：诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高。
（7）心肌坏死标示物：检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标示物是心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）。
（王琰淏）