四、诊疗经过

征求患者及家属同意后，急诊行冠脉介入，冠状动脉结果如下：①冠状动脉呈左优势型。②LCA开口、起源、分布正常，LM内膜光滑，无明显狭窄。LAD内膜光滑，无明显狭窄，前向血流TIMI 3级。LCX无明显狭窄，前向血流TIMI 3级。③RCA开口、起源、分布正常，右冠粗大，自近端闭塞，前向血流TIMI 0级。拟对RCA行冠状动脉介入治疗。送入6F JR4指引导管至RCA开口处，送入sion blue指引导丝多次尝试通过RCA闭塞段至血管远段，送入2.5mm×20mm球囊至病变处8～10atm预扩张，患者出现再灌注心律失常。心动过缓、血压偏低，后演变为室速、室颤，反付给予利多卡因、间羟胺静推、心脏电除颤患者心率短暂恢复窦性，但很快再次出现室速、室颤，反复用药，效果差，后患者出现心脏骤停，给予反复心肺复苏，气囊辅助呼吸，肾上腺素、尼可刹米、阿托品、多巴胺、盐酸胺碘酮静推，并行气管插管术，后患者心脏呼吸恢复，但患者出现缺血缺氧性脑病，意识模糊，结束手术，拔出动脉鞘，局部加压包扎，右腕关节制动，医生护送下转运至重症医学科进一步治疗。患者入重症医学科后立即给予呼吸机辅助呼吸，特级护理，心电、血压监护；给予抗癫痫、抗感染、镇痛、抑酸、祛痰平喘、维持内环境稳定及营养支持等对症支持治疗，期间结合患者病情，给予亚低温脑保护、促醒逐步恢复患者意识；另给予冠心病二级预防，稳定心率、血压，绝对卧床休息、加强护理，保持大便通畅，同时严密监测心肌酶、心电图变化；患者清醒后积极同患者沟通，轻度镇静镇痛治疗，缓解患者焦虑情绪等，患者症状好转，转至我科继续专科治疗。患者经对症处理后情况稳定，再次行冠状动脉造影术，行冠状动脉造影术，结果如下。①冠状动脉呈左优势型；②LCA开口、起源、分布正常，LM内膜光滑，无明显狭窄。LAD内膜光滑，无明显狭窄，前向血流TIMI 3级。LCX无明显狭窄，前向血流TIMI 3级；③RCA开口、起源、分布正常，右冠粗大，近端重度狭窄，约90%狭窄，前向血流TIMI 3级。征求家属同意后准备对RCA行支架植入术，追加肝素4000U，送6FJR4指引导管至RCA开口，送sion blue导丝至RCA远段，送2.5mm×20mm球囊至近中段狭窄最重处预扩张，重复造影，狭窄明显减轻，沿导丝送BUMA 4.0mm×35mm支架至RCA近段病变最重处，准确定位后释放，送4.0mm×12mm高压球囊反复扩张，支架近段贴壁不理想，更换4.0mm×8mm高压球囊反复扩张，重复造影，支架贴壁可，无明显残余狭窄。后患者症状好转出院。后患者1年后来我院复查，行超声检查提示升主动脉增宽；静息状态下左室舒张功能轻度减低，左室舒张功能正常。行心电图（图11-38）提示预后良好。

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图11-38　心电图